斑驳的培训伤害了护士执业者和患者 - 彭博社

David Fox, Sarah Holder, Thomas Lu, Alexander Sugiura

约翰·卡尼恩（John Canion），一位资深护士执业者，一直在为他未来同行的培训计划改进而努力。摄影师：Sarah Wilson for Bloomberg Businessweek

迎接挑战。

摄影师：Jim Vondruska/Getty Images North America对比候选人。

摄影师：Justin Lane-Pool/Getty Images（特朗普）；Andrew Harnik/Getty Images

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## Big Take

护士执业者的培训现状

17:10

美国人越来越可能从护士执业者那里获得医疗服务，而不是医生。这是美国增长最快的职业之一，到2032年，该国的护士执业者人数预计将增长45%。但是，这个蓬勃发展的职业的培训从未被标准化，一些学生担心他们没有为成功做好准备。在今天的Big Take播客中，主持人莎拉·霍尔德（Sarah Holder）与调查记者卡勒布·梅尔比（Caleb Melby）和波莉·莫森兹（Polly Mosendz）讨论了护士执业者迅速增长对他们的教育和患者意味着什么。

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以下是对话的轻微编辑转录：

Sarah Holder: 两年前，约翰·卡尼恩（John Canion）在德克萨斯州科珀斯克里斯蒂（Corpus Christi）工作。他仍然记得有一天接到一个电话，说他74岁的父亲有一个紧急情况，距离他大约四个小时的路程。

John Canion: 我妈妈给我打电话，告诉我我爸爸摔倒了，他们去了急诊室，他们发来了X光片的结果。他们说那里有一个护士实践者，他们说他的肋骨断了。

Holder: 护士实践者让约翰的父亲回家了。但约翰怀疑他的父亲为什么没有被送去急诊室。他知道那个年龄段的肋骨骨折可能很危险。所以约翰与他认识的外科医生分享了他父亲的X光结果以及他被送回家的事实，以获取他的看法。

Canion: 我给他看了报告。我说，我简直不敢相信。他说，我也不敢相信。他需要去医院。他需要住院。

持有者： 约翰与他的父母取得了联系，他告诉他们，他爸爸需要第二意见。他需要去急诊室。所以约翰的爸爸去了急诊室，并由另一名护士执业者检查。

卡尼恩： 急诊科进行了检查。他们对他的胸部进行了CAT扫描，并说他有多根肋骨骨折和肺挫伤，然后让他回家。

持有者： 但回到家后，他的爸爸情况只变得更糟。

卡尼恩： 所以三天后，他疼痛难忍，回到急诊科。他们发现他脾脏破裂，最终被送往圣安东尼奥接受空运。

持有者： 约翰说他爸爸最终在创伤中心得到了很好的护理，最终康复了。但他说，他爸爸的情况——两次就医却没有得到正确诊断——不应该发生。他爸爸的生命不应该以这种方式受到威胁。约翰会知道，因为他已经是一名执业护士将近二十年。

卡尼恩： 你知道，他不应该被从急诊护理中心送回家。那里的人没有意识到老年人肋骨骨折的严重性。而在急诊科的人员应该知道这一点，但他们并不知道，还让他回家，而他本应该住院。

持有者： 当你第一次听到建议让他回家时，你脑海中想到了什么？

坎尼恩： 他们不知道他们在做什么。显然他们接受的培训不够充分，他们需要更多的培训 —— 还有挫折、焦虑，你知道的，不必要地将某人的生命置于危险之中。

霍尔德： 今天在节目中：彭博社对美国医疗保健中护士执业依赖日益增加的调查，以及这个职业的快速增长对他们的培训和患者意味着什么。我是莎拉·霍尔德，这是彭博新闻的重要观点。

霍尔德： 在护士的世界里，有许多不同类型。正如彭博调查记者波莉·莫森兹所解释的，大多数人想到的是注册护士。

波莉·莫森兹： 所以注册护士，对于那些可能不了解的人来说，是你最紧密地与床边护士或者在医院环境中可能遇到的护士联系在一起的。所以在医院接受护理时，你最常见的是注册护士。

霍尔德： 但波莉和彭博的凯勒布·梅尔比在过去六个月里报道的故事是关于另一种类型的护士：护士执业者。

梅尔比： 所以护士执业者可能是听众在美国与医疗保健互动中越来越多见到的人。这是一个注册护士通过获得高级学位和额外执照而成为的职业。

霍尔德： 护士执业者，或者NP，学位是一种较新、更高级的护理执照。它是在1960年代由科罗拉多大学创立的。当时，很像今天一样，医生短缺。这个想法是通过为具有护理背景的人创造一个提升技能的途径，以减轻医生的压力。

**卡勒布·梅尔比：**护士执业者可以像医生一样看待患者。他们可以像医生一样指定护理方案。在许多情况下，他们可以像医生一样开处方。实质上，这是护士在美国医疗保健中经常扮演医生角色的一条平行道路。

**霍尔德：**从科罗拉多大学的第一个项目开始，护士执业者项目开始在全国范围内扩散。到了1970年代末，美国大约有15,000名护士执业者。如今，这个数字已经超过了300,000。预计到2032年，护士执业者的数量将增长45%。这是美国增长最快的职业之一。

**霍尔德：**是什么推动了这种变化，是什么促使人们对这些项目的兴趣增长？

**梅尔比：**我们在这里看到了一些因素。首先，需要更多的提供者。医生的等待时间不断延长。我们需要更多的提供者，让患者可以在更短的时间内看到他们。但也存在经济和财务因素。成为护士执业者所需的时间比获得医学学位要短，成本更低。雇佣护士执业者比雇佣医生更便宜。在某些情况下，他们有时能够按医生的价格向保险公司开具账单。因此，存在这些财务激励措施，你基本上以护理价格获得劳动力，以医生价格获得收入，这使得这种转变对许多医疗保健提供者来说非常令人兴奋。

**持有者：**增加护士执业者有许多好处：患者等待时间缩短，医疗服务提供者利润率提高，注册护士有更多职业机会。但是，一个新类别的医疗保健专业人员如何能够如此迅速增长呢？他们都在哪里接受培训？部分答案是引入了一种新的护士执业者学位获取方式，称为直接入学项目。

**莫森兹：**对于直接入学项目，你不一定需要任何经验。事实上，一些项目实际上是为那些没有任何经验的人设计的。在这些情况下，你不一定需要任何经验，也不一定需要任何教育经验，也不一定需要任何工作经验。对于非直接入学项目，他们期望你已经学习了护理。

**梅尔比：**我想说的是，在护士执业者社区内存在一些争论。你会和一些在获得学位之前做了几十年注册护士的护士执业者交谈，他们会说经验非常重要。这会让你成为一个更好的护士执业者。然后还有其他人会说，实际上，诊断和开药这项工作是护士执业者工作的核心，作为注册护士，你并没有真正做这些。所以，也许作为注册护士，你正在接触患者并了解医院的运作方式，但你仍然没有承担起你正在承担的巨大新责任。

**持有人：**而这些责任是巨大的。在他们的报道中，Polly和Caleb遇到了很多像John Canion分享的关于他父亲的故事。其中一些有不同的结局。

**莫森兹：**我认为我们都可以同意，蒂芬妮·邓巴的案件是一个悲剧。

**持有人：**蒂芬妮·邓巴是三个孩子的母亲。她怀着第四个孩子。她感到不适和出血，这是异位妊娠的症状。所以她预约了华盛顿特区一家妇女健康中心的医院。

**莫森兹：**她在生活中曾有过一位医生，已经生过三个孩子。所以她对那家诊所和妇女护理非常熟悉。

**持有人：**她见了一位护士执业者，拥有辛辛那提大学护理学院的学士和硕士学位。该大学宣传该硕士项目为“100%在线”。卫生中心的律师在一份文件中表示，邓巴被告知要回来进行额外检查。由于她同意回来，护士执业者不想用死亡的前景吓唬她。但在与那位护士执业者预约后不久，邓巴的右输卵管翻转，导致大量内出血。她在加利福尼亚与家人度假时死于异位妊娠。

**莫森兹：**验尸官在尸检中将她的死亡定性为灾难性。

**持有人：**在随后的法庭案件中，陪审团发现，护士执业者和诊所在治疗中未达到国家标准，并且邓巴的死亡是完全可以避免的。诊所对这一决定提出上诉，指出邓巴同意进行后续访问，但没有跟进。在法官做出裁决之前，该案最终在庭外达成和解。邓巴的案例只是凯勒布和波利遇到的许多类似故事之一，生死存亡取决于护士执业者的判断。他们想深入了解护士执业者接受了何种培训来为这类决策做准备。他们在休息后发现了什么。

**持有人：**美国的患者越来越依赖庞大的护士执业者网络进行医疗问题的诊断和治疗处方。但导致护士执业者数量激增的另一个因素是盈利教育项目，这些项目以创纪录的速度接受学生。护士执业者教育领域的主要参与者是沃尔登大学和张伯伦大学。它们都由总部位于芝加哥的营利性公司Adtalem Global Education拥有。但你可能更熟悉Adtalem的前身：德文（DeVry）。

**梅尔比：**因此，当我们谈论护士执业者教育时，很多时候我们在谈论Adtalem及其旗下的沃尔登和张伯伦大学。

**持有者：**2017年，德夫里（DeVry）因面临诉讼和政府审查而改名为Adtalem。如今，Adtalem旗下的这两所领先的护士执业学校每年培训越来越多的护士执业者。但与医生不同的是，护士执业者的培训没有统一标准。许多护士执业者培训项目强调在线课程。另一个重要区别在于护士执业者如何获得实践经验。他们需要在毕业前完成500小时的临床培训时间 —— 这段时间通常是在该领域的持牌护士执业者身边跟随学习。但这仍然只是医生通常在住院医师阶段花费的三到七年中的一小部分。护士执业者学生通常需要自己寻找愿意培训他们的人。

**梅尔比：**他们会外出，敲门拜访，给办公室送饼干，尽一切努力寻找那些人，包括自掏腰包支付他们，支付学费，包括支付第三方匹配服务来将他们与某人配对。

**持有者：**卡勒布和波利联系了Adtalem，这家是美国一些增长最快的护士执业者项目背后的公司，以获取他们对如何确保学生获得充分培训的评论。

**莫森兹：**Adtalem发言人告诉彭博社，他们希望支持那些无法找到合适临床实习地点的学生。

**持有者：**发言人还在一封电子邮件中表示，Adtalem“致力于确保学生毕业时能够通过必要的执照和认证考试，并进入医疗保健行业。” 为了这个报道，卡勒布和波利与数十名护士实践者交谈，他们曾接受过各种培训项目。许多人表示他们觉得培训并没有让他们成功。

**莫森兹：**一些学生觉得自己并没有准备好，事实上，其中一些人实际上并没有完成临床实习时间，所以当然他们不会觉得准备好。你不能指望他们会。

**梅尔比：**他们对这种经历感到非常沮丧，其中一些人对自己在经历这些事情后独自实践感到非常害怕。

**持有者：**由于强调在线教育和对现场学习的挑战性方法，护士实践者项目正面临来自学生、医生以及一位前护士实践者项目管理员的日益严格的审查，后者对学生与教师比例和缺乏学生支持提出了担忧。当卡勒布和波利向全国最大的护士实践者游说团体提出了一些这些问题时，该协会强调护士实践者在医疗系统中发挥着至关重要的作用。

**梅尔比：**美国护士实践者协会告诉我们一些根本的事实，即数百万美国人目前正从护士实践者那里获得医疗保健。该协会还相信，护士实践者正在前往农村地区和城市的医疗荒漠，不仅是为了确保在任何医院等候时间缩短，而且还在这些地理区域广泛增加医疗保健的获取，这些地方有时很难获得医疗服务。

持有者： 但卡勒布和波莉仍在努力解决的问题是，他们所发现的护士实习生培训问题是否影响了护理质量。关于护士实习生和患者结果的可靠数据并不多。但波莉在2022年首次发布的一份工作论文中发现，该论文研究了来自44家退伍军人事务部系统急诊室的一百多万患者记录。结果显示了一个令人担忧的趋势。

莫森兹： 这些研究人员指出，平均而言，护士实习生使用了更多资源，但与医生相比，患者结果更差。现在，这仍然是一份正在进行同行评审过程的工作论文，这个过程可能非常漫长，但这是一个有趣的发现，特别是因为它关注急诊室，那里的风险最高。

持有者： 波莉说，护士实习生协会对那篇论文提出了异议，部分原因是它仍在接受同行评审。这个游说团体还分享了另一项研究，该研究调查了包括美国在内的五个国家的患者，并发现护士实习生实际上可以改善急诊室患者的结果。我问波莉和卡勒布他们认为这里问题的根源是什么。就像我们医疗系统中的大多数问题一样，这里并没有一个答案。

莫森兹： 我认为这是我们讨论过的所有事情相互叠加。医生短缺，这些盈利教育项目增加，而且在某些情况下，远离床边护理是完全合理的、可以理解的愿望。所以我认为所有这些因素加在一起，再加上美国医疗系统的许多古怪之处，都可能导致这种情况。我是说，现实是我们有一个非常独特的、在很大程度上以盈利为目的的美国医疗系统，它将产生自己非常独特的问题。

Melby: 故事的错误阅读会是护士执业者不好，这并不是故事所说的。这个职业会继续蓬勃发展。这不会停止。我们将来会从更多的护士执业者那里得到更多的医疗保健。我们与的学生、教授和护士执业者谈过，他们说，我们的教育需要发生一些变化，以便普遍地为未来面临的增加的责任做好准备。

Holder: 之前我们听到的护士执业者约翰·卡尼恩说，他父亲没有得到约翰认为他应该得到的治疗并没有让他对护士执业者本身失去信心。毕竟，约翰已经从事护士执业工作20年了，他也有一个自己信任的护士执业者为自己提供护理。但约翰也将自己的挫折转化为倡导，旨在推动这个职业改善其教育标准并增加临床时间 — 因为否则，他担心什么都不会改变。

Canion: 最后，我父亲最终没事了，所以我父母说，嗯，没什么大不了的。他们对我们很好。所以，你知道，我们不想，我就像，这样的事情。如果我们不，如果我们不至少与他们交谈，并让他们知道发生了什么，并让他们知道你很不高兴，那么，什么都不会发生。没有人会得到额外的培训。问题将继续存在。本集由：大卫·福克斯、托马斯·卢和亚历克斯·杉浦制作；高级制片人：娜奥米·沙文和金·吉特尔森；编辑：亚伦·爱德华兹、凯特琳·肯尼和弗林·麦克罗伯茨；高级编辑：伊丽莎白·庞索；执行制片人：尼科尔·宾斯特博尔；音效设计/工程师：布莱克·梅普尔斯；事实核查：托马斯·卢。

前总统唐纳德·特朗普仍然渴望乔·拜登总统，甚至要求退款，原因在于周二下午在密尔沃基郊区的一所高中体育馆展示得淋漓尽致。

作为民主党候选人的首次正式露面，副总统卡玛拉·哈里斯在一群3000人中激励人心地发表了演讲。拜登无法吸引那样的人群，也无法提供哈里斯正在给予那些渴望摆脱老男人时代的国家部分青春、活力和乐观主义的愿景。

彭博观点马斯克与特朗普的友情让特斯拉股东感到恶心是时候给中国的肌肉炫耀起一个新名字了日本不是苹果“阳光”描绘的机器人天堂特朗普和万斯对中国的误解甚至在她走上舞台之前，哈里斯已经准备好迎接这一时刻。当她走下空军二号的阶梯与州官员会面时，她看起来完全像一个可以领导自由世界的女人。正如年轻人所说，现在感觉不同了。有所不同。

她的演讲只有17分钟，被宣传为哈里斯的“重塑”，她正在竞相在对手之前定义自己。这位由整个民主党机构支持的“新”卡玛拉，对自己和自己的信息感到自信和舒适。她用这个问题总结了她竞选的核心理由：“我们想生活在一个自由的国家、一个法治的国家，还是一个混乱、恐惧和仇恨的国家？”

Harris作为一个富有同情心、法治秩序的检察官，将致力于发展中产阶级，为自由和平等而战，并专注于未来。

批评者经常指出她在2020年竞选总统提名失败是她缺乏成为总统所需的政治技巧的证据。然而，在过去的三个历史性的星期里，Harris 巧妙地应对了一个困难时期，既忠诚于拜登，又准备好迎接即将到来的竞选。

在 Harris 重新塑造自己的政治身份时，还有另一个动态在起作用。“文化”（就像孩子们喜欢说的那样）已经接受了她。她走出集会时，背景音乐是碧昂丝的“自由”，Harris 已经获得了充分的使用许可。

而且不仅仅是碧昂丝。在拜登退出民主党总统候选人之后的几个小时内，Harris 获得了一个非常重要的支持：不是希拉里·克林顿或一大批民主党州长，尽管她确实得到了他们的支持，但是 Charli XCX。如果你没听说过她（没关系，我也不认识她，那么，朋友，你是个老人了。

在一篇 X 文章中，这位英国流行歌手简单地宣布，“kamala IS brat.” Harris 的竞选社交媒体账号迅速采用了Brat，这张专辑的酸橙绿（或者是黄绿色？）风格。

明智的举动。

在互联网上，哈里斯就像伊莎·雷所说的那样，是那个尴尬的黑人女孩，这在之前就是个叛逆的女孩。哈里斯尴尬地笑着，尴尬地。她尴尬地跳舞，尴尬地。而椰树的“笑话”仍然尴尬地持续着… 现实生活中 — 即使我知道那代表什么 — 哈里斯正在努力成为地球上最强大国家的总司令。在社交媒体上，她是那个有趣的姨妈，那个有点过分努力，笑得有点太多的继母。请不要让她开始谈文氏图。

这一切都非常叛逆，不是吗？非常叛逆。

XCX这样解释叛逆的态度：“你只是那个有点混乱，有时可能说些蠢话，感觉自己很棒但也可能会崩溃，但还是能狂欢过去的女孩，”她在TikTok上说。“它是真实的，直率的，有点不稳定。这就是叛逆。”

布拉特违背了女性，特别是寻求权力的女性应该具备的一切。哈里斯需要这个另一面，因为她需要年轻观众，这也是使“海岸奶奶风格”成为可接受风格的同一群体。

哈里斯在互联网上的形象还有另一个优势：它可以作为对特朗普及其盟友将试图塑造的形象的对立面。特朗普称她为“愚蠢如石头”，其他人称她为DEI（多样性、公平性、包容性）聘用。截至目前，“笑声卡玛拉”是特朗普给哈里斯起的绰号。

但特朗普，谁了解形象的力量，也认为哈里斯是一个强大的对手。他之所以向她的加利福尼亚州检察长竞选捐款6000美元，是有原因的。他之所以想要面对拜登，也是有原因的。哈里斯年轻、充满活力且上镜。刚刚举办了一场全是氛围和形象的大会的特朗普肯定知道哈里斯的氛围和形象有多么强大。这就是让他感到恐惧的原因。

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卡玛拉·哈里斯访问她的竞选总部，并在周一传递了一个关键信息。

在成为美国参议员和副总统之前，哈里斯提醒人群，她曾是加利福尼亚州的检察长和法庭检察官。“在那些角色中，”她说，“我对付了各种罪犯：虐待妇女的掠夺者；欺诈消费者的骗子；为了自己利益而违反规则的作弊者。所以，请相信我，我了解唐纳德·特朗普这种人。”