护士执业者的就业激增是否会对美国医疗保健造成风险？- 彭博社

插图：Manshen Lo为彭博商业周刊绘制 这是《护士将立即为您服务》系列的第一部分，记录了对未经良好培训的护士执业者过度依赖如何危害美国患者。

2020年10月12日，弗雷德·贝德尔（Fred Bedell）进入急诊室时，他正遭受剧烈的腹部疼痛。情况令人恐惧，但是贝德尔，一位60岁的两个孩子的父亲，几乎没有理由怀疑他在杰克逊维尔以西约60英里处的佛罗里达莱克城医院会得到除了卓越护理以外的任何东西。在过去的几年里，当地商会一直将其评为“最佳之选。”

但是贝德尔并没有得到最佳护理。他甚至没有由医生照料。在美国，这种情况越来越普遍，从宁静的初级护理办公室到混乱的急诊室，他被一名护士执业者看诊。这名护士执业者在完成了大部分在线课程后四个月后获得了执照，他要求进行了一项血液检测。贝德尔的血糖为582毫克/分升，危险水平很高，表明他患有严重高血糖。

## 重点

护士执业者的培训不足

17:10

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在一个近乎每9人中就有1人患有糖尿病的国家，这并不是一个奇异的实验室结果，推荐的治疗方法也很简单。根据佛罗里达州卫生部随后对这位护士执照持有人提出的行政投诉，他应该让贝德尔住院并给予静脉输液。但他却让患者回家了。

几天后，贝德尔死于糖尿病酮症。一篇讣告描述了一个热爱家人、园艺和奥兰多海滩和主题公园的漫画迷。一项和解协议包括来自美国最大医院连锁机构和佛罗里达莱克城医院所有者HCA Healthcare Inc.子公司的75万美元赔偿，阻止了他的妻子讨论导致他死亡的事件。既不是卫生部记录，也不是保险申报显示有医生对贝德尔的护理进行过评估。

这并不罕见：繁忙的急诊室不断进行分诊，确定当班医生最需要的地方。护士执业者有着重要的责任和权威，也许比许多患者意识到的更多。在某些重要方面，他们现在是美国卫生保健的中心。

在某种程度上，这归结为数学：已经有超过30万名护士执业者，这个数字增长速度远远快于医生的数量。根据劳工统计局的数据，2014年，美国每5名医生和外科医生中就有1名护士执业者。去年这个比例是1比2.75。这个差距还将进一步缩小：护士执业者是该国增长最快的职业，预计到2032年将增长45%。

获得高级学位（通常是护理硕士或博士学位）和额外执照后，护士执业者被允许以许多医生相同的方式治疗患者，包括诊断疾病和开具药物处方。这种转变有许多好处。对于患者来说，更多的临床医生意味着更快地获得护理。（预约看医生的平均等待时间目前达到了26天的历史最高水平。）对于医疗机构来说，护士执业者的雇佣成本比医生低，而在某些情况下，这些机构可以按医生的费率向保险公司计费。护士执业者本身可以获得更高的薪水、更多的声望和比注册护士更好的工作与生活平衡，而许多护士执业者以前都是注册护士。“全国数百万患者选择护士执业者作为他们的医疗服务提供者，因为他们每年在超过10亿次就诊中提供卓越的护理，”美国护士执业者协会（AANP）主席斯蒂芬·费拉拉说。他指出，护士执业者是向医疗保险提交索赔的增长最快的提供者专业。

美国不断变化的医疗卫生人力资源

每个州内医生和外科医生与护士执业者的比例

来源：美国劳工统计局OEWS估算

但这种持续变化也存在风险。培训不足的护士执业者可能带来严重危险。在最糟糕的情况下，患者会死亡。

数十名护理学生和教授告诉彭博商业周刊，问题源于不断增加的项目数量，每年毕业成千上万名护士执业者，其中一些人没有充分准备好照顾患者。该国最大的护士执业者项目的前主任表示，她不记得拒绝过任何一个学生的录取。根据美国教育部的数据，2022年有600多所美国学校毕业了拥有高级护理学位的学生。这是培训医生的医学院数量的三倍。根据AANP的数据，2022年有超过39,000名护士执业者毕业，比2017年增长了50%。

与医生培训计划不同，护士执业者的教育并没有标准化。一些候选人参加知名教学医院的面授课程，但更多人完全通过在线教育，有时是通过可以有数年历史的录播讲座。与教授的互动通常仅限于电子邮件和留言板。这些情况使得护士执业者教育中所需的临床部分变得更加重要，但与医生的住院医师培训相比，这些时间很短，学生表示质量差异很大。

根据*《商业周刊》*对教育部数据和机构提供的信息进行的分析，2022年授予最多学位的高级护理项目是由主要通过互联网提供课堂教学的机构提供的。美国护士执业者协会表示护士执业者“毕业时已准备好全面执业并获得国家认证”，但学生们似乎不太自信。2021年发表在《护理监管杂志》的研究文章指出，在对新护士执业者的研究中，毕业生“报告了对自己的角色感到不确定，包括自我怀疑和在处理患有复杂问题的患者方面感到准备不足”。

医生们已经发出警报，原因包括对护士执业者教育质量的怀疑，以及因为拥有护理博士学位的护士可以在大多数州称自己为“医生”。美国医学协会经常将这些担忧描述为长期进行中的专业地盘之争的一部分，并表示试图限制护士执业者角色的努力会威胁患者获得护理的机会。但护理学生、教师和护士执业者也感到担忧。一些接受*《商业周刊》*采访的护士执业者表示，他们不会把自己家人的护理交给一些他们观察到的新晋护士执业者。

根据佛罗里达官员的说法，这名护士实践者从事了他“在培训或经验上”不具备资格的护理

患者几乎没有工具来审查他们的护士实践者。当出现问题时，公开披露可能需要很长时间，或者根本不完整。对于治疗弗雷德·贝德尔的NP达斯汀·克罗沃的公开投诉是在两年多后提交的，没有披露克罗沃的教育历史，甚至没有提到贝德尔已经去世。*《商业周刊》*记者不得不将这份文件与保险记录配对，才能了解案件的结果。

佛罗里达莱克城医院的发言人表示，贝德尔接受治疗后的四天，克罗沃就停止在该设施工作了；她以达成和解为由，拒绝进一步置评。克罗沃通过短信表示，这起事件“造成了很多创伤”，但他“生活得很好”。在2023年6月提交的最终裁决中，佛罗里达卫生部要求克罗沃再接受16小时的关键思维和患者评估教育，并允许他保留执照。

自2015年以来一直是注册护士，克罗沃在从南阿拉巴马大学获得大部分在线教育后获得了高级执照，该大学在2022年授予的高级护理学位数量在全国排名第五。它接受96%的申请者，每年授予800多个护理硕士和博士学位。该大学的一位发言人表示，隐私法律阻止其就具体学生发表评论，并未回答有关学校项目的问题。克罗沃的许多同学只需访问校园一次，但他选择了一个以急诊医学为重点的护理实践博士学位，这要求他在两年的时间里去校园两次进行模拟患者接触。（该项目最近将面对面访问次数增加到三次。）从理论上讲，尽管在实践中并非如此，这是为他在佛罗里达莱克城医院工作做好准备的正确学位。

临床医生们犯下各种错误，包括致命的错误。但至少医生们有标准化的医学教育和与经验丰富的专业人士一起进行的数千小时的培训。这些资源并不广泛适用于护士执业者学生，这可能使他们面临更大的失败风险。根据佛罗里达官员的说法，克罗沃从事了他在培训或经验上不具备资格的护理工作。即使他的教育与最近几年进入劳动力市场的成千上万名其他护士执业者的教育没有区别。

护士是美国最受信任的专业人士，即使在美国人对其他类别的专业人士，包括教师和警察，变得谨慎的情况下，这种信任仍然大多持续。

早期的护士执业者学生通常是有经验的注册护士，他们希望提高自己的技能和责任。但随着需求激增，越来越多的学校开始提供“直接入学”项目，接受拥有非相关领域学士学位的学生。如今，其中最快的项目可以在三年的教育中为学生准备护士执业资格考试，包括护理学士学位、注册护士执照（所有护士执业者都必须成为注册护士，即使他们尚未在该领域工作过）和护理学硕士学位。在27个州，持有执照的毕业生被允许在没有医师监督的情况下治疗患者并开具药物处方，即使他们没有先前的护理经验。AANP的费拉拉指出，为了毕业并通过全国认证委员会考试，护士执业者学生“必须证明他们已经整合了这些先前的知识和技能，并且毕业或通过考试并不仅仅基于在轮转中花费的时间。”

凭借来自药品执法管理局的单独许可，护士执业者也可以开具受控物质的处方。这种许可使护士执业者对远程医疗公司尤为有吸引力——2022年，*《商业周刊》*报道称，心理健康初创公司Cerebral Inc.雇佣了护士执业者开具处方，涵盖从安非他明到艾司西酞普坦等各种药物，而其中一些护士执业者担心公司存在过度开药和在某些情况下助长成瘾的问题。当时，该公司的发言人表示，“我们坚信我们几乎可以为所有患有心理健康问题的患者提供服务。”该公司后来驱逐了其创始人，并在收到联邦检察官的大陪审团传票后停止了开具受控物质的处方。

护理学高级学位可以是通用的，为护士执业者在初级保健办公室工作做准备。或者它们可以是专业化的，在儿科、精神病学、妇科和急诊医学等领域，就像Crovo的情况一样。在这些角色中，他们可能面临更大的机会遇到高度复杂或非常患病的患者。

在一个这样的案例中，一名名叫Tiffaney Dunbar的女性在2018年在加利福尼亚度假时去世。她的右输卵管翻转，导致大量内出血，并且据法医所说，“造成了灾难性后果。”陪审团后来裁定这场悲剧是可以避免的。

在她去世前大约两周，Dunbar曾去过华盛顿妇女健康中心，这是她的产科医生在华盛顿特区工作的繁忙的产科和妇科诊所。这位医生曾为她生下三个健康的宝宝，Dunbar为他们在假期穿上了相同的衣服。在这一天，她感到不适、疼痛和出血，并由Sarah Belna看诊，她是一名在辛辛那提大学护理学院获得学士和硕士学位的护士执业者。（该大学宣传她所上的硕士课程为“100%在线”。）Dunbar在这次约会中得知自己怀孕了。在投诉和法庭上，她家人的律师辩称她没有被告知自己患有异位妊娠。

陪审团裁定，通过贝尔纳，该中心“未达到国家护理标准”，在对邓巴进行治疗时向家人发出了一项价值1710万美元的裁决。该中心对裁决提出上诉，指出邓巴被叫两次返回进行额外检测，她同意了但没有做。“鉴于患者同意遵守，贝尔纳护士认为没有理由用异位妊娠致死的前景吓唬邓巴女士，”该卫生保健中心的律师在一份文件中说。接受《商业周刊》采访时，该中心发言人对邓巴家人表示慰问，并表示贝尔纳提供的护理属于她专业知识范围内。贝尔纳转交问题给一位律师，后者表示贝尔纳认为她的教育和认证充分准备她胜任工作。在上诉法官做出裁决之前，此事已达成和解。

对护士扮演最具挑战性角色的表现仍在进行研究。一份工作论文，最初由国家经济研究局于2022年发布，今年早些时候进行了修订，从退伍军人健康管理系统中44家医院的44个急诊室中挖掘了超过100万份患者记录。研究人员发现，“平均而言，护士扮演者使用更多资源，实现的患者结果不如医生。”对于最病重的患者，这包括增加可预防住院的机会，将急诊留院时间加倍。

理论上，学生通过临床轮转弥补在线学习的局限性。即使那些有限的小时数也基本没有受到监管

在一份声明中，AANP表示，这份工作论文是一个“离群值”，仍在进行同行评审，研究人员承认这是一个多年的过程。AANP提到了几项其他研究，这些研究“可靠地证明了护士执业的安全性和卓越性。”其中一项研究是由新加坡的一位研究人员进行的。该审查涵盖了包括美国在内的五个国家的患者，确定了“护士在急诊和重症护理中的参与改善了住院时间、会诊/治疗时间、死亡率、患者满意度和节约成本。”

理论上，学生通过临床轮转期间的面对面培训弥补了在线学习的局限性。学生必须获得500个临床小时才能毕业。这比医生在开始执业前所需的时间少于5%，一些护理教育工作者呼吁将要求提高到750个小时（其他护理团体，包括拥有45,000名成员的全国护理联盟，反对提高要求。）即使是这些有限的小时也基本上没有受到监管。与医学院将学生与经过审查的机构的住院匹配不同，大多数高级护理学生必须自己找到自己的临床教师，称为“导师”。大多数导师是持牌护士，他们自己可能只有一年的工作经验。但需求如此之高，以至于即使具备这些资格的导师也很难找到，许多人要求学生自掏腰包支付他们的时间。学校并不要求对他们进行深入审查，通常只是确认他们持有有效执照且没有违规行为。在许多在线课程中，教授几乎没有机会看到学生在实习期间实时与患者合作。

Linda Steele，前沃尔登大学护理实习项目主任，对学校将学生安排到名为导师的临床教师身边提出了疑问。摄影师：Dustin Miller，彭博商业周刊在监督如此之少的情况下，无法保证学生的临床经验是否真正能够为他们做好职场准备。有时学生被赋予的责任太少——比如帮助前台工作。或者太多——独自看病人。

“这是一个非常容易受到掠夺性机构影响的环境。在这个领域有很多钱可以赚，” 波士顿东北大学护理学院院长阿曼达·乔夫莱特说，那里每门临床课程有八名学生，急救护理项目是面对面授课的。“有时在全新的模式下迅速增长并不是对一个职业最健康的事情。这也不会在现实世界中创造一个非常安全的环境。”

没有比阿德泰姆全球教育公司赚更多钱教育护士执业者了。这家总部位于芝加哥的上市公司拥有沃尔登大学和张伯伦大学，这两所大学在2022年共授予了超过8600个高级护理学位，占当年授予的护理学位的七分之一。阿德泰姆迅速扩大了这一业务线：其高级护理项目现在比前13大非营利项目的规模还要大。阿德泰姆的收入，主要得益于护理学位的学费可能高达44370美元或更高，到2023年约为15亿美元，部分由纳税人资助的联邦学生贷款提供资金支持。

Adtalem主导美国的高级护理教育

在美国50所最大的护理学校授予硕士和博士学位

来源：美国教育部IPEDS完成数据

Adtalem并不是家喻户晓的名字，但其之前的名称德文大学（DeVry University）却是，多亏了其无处不在的广告。德文大学于1991年在纽约证券交易所上市，到2010年，它成为了一家营利教育巨头，在26个州设立商业和技术学位课程。但它饱受集体诉讼和调查的困扰，最终遭到政府机构的谴责。2016年，联邦贸易委员会解决了一起1亿美元的诉讼，指控德文大学的广告具有欺骗性，而退伍军人事务部暂停了该校参与其一个教育项目。在危机中，该公司于2017年改名为Adtalem，次年以零美元出售了学生人数暴跌的德文大学。

Adtalem保留了一个不太知名的资产Chamberlain大学，每年培训成千上万名护士。为填补德文大学规模的空缺，Adtalem转向了位于明尼阿波利斯的无校园在线大学Walden大学。在宣布完成对Walden 150亿美元收购的2021年，Adtalem强调该校能够满足“美国对医疗保健专业人员迅速增长和未满足需求”的能力。

Adtalem由Stephen Beard领导，其战略强调在美国主导护理教育。“我们完全打算捍卫我们在护理领域的领先地位并将其发展壮大，” Beard在三月份的摩根士丹利科技、媒体和电信会议上告诉与会者。“这对我们来说非常非常重要。”

Walden和Chamberlain的课程采用所谓的异步课程，学生可以按照自己的节奏学习，有大量录制讲座和灵活的毕业路径，特别吸引那些已经在职场中的学生，需要平衡工作和教育。教育工作者将这描述为护士教育的“理论”部分。该项目的实践部分——跟随导师进行临床实习的时间——是最后一部分。

在摩根士丹利会议上，Beard告诉与会者，Adtalem的规模对临床培训是一个优势，因为“我们不会遇到较小的护理学校在教育旅程的最后一程中遇到的一些挑战，即导师问题。我们为学生提供了广泛的机会网络，让他们在进入实践之前完成临床轮转。”

他的一些学生持不同意见。

“那绝对是一个错误的说法，”来自得克萨斯州汤博尔的Walden学生Raea Thompson说道，她在成为直升机救护车上的空中护士之前曾在美国空军服役。“Walden唯一做的就是给你一个Excel电子表格”，上面列出了其他学生使用过的导师位置，她说。“他们不会为你安排任何地方。他们会进行辅导电话，告诉你如何与潜在导师沟通。对不起，我是一个成年人。我知道如何与他们交流。我需要一份工作。”

2019年，一名学生关于学校安排实习的投诉抵达了Linda Steele的电子邮箱，当时她是Walden护士执业者项目的负责人。在与同事讨论学生的担忧时，Steele坦率地谈到了如果该项目的认证机构——美国大学护理教育委员会发现了Walden的做法可能会带来的后果。她写道：“我们必须非常小心，因为尽管我们并不直接负责，但我们负责安排临床实习生的安置。如果CCNE得知学生需要自行找到和预订一切，我们将陷入极大麻烦。”

这封电子邮件被两家未能成功阻止Adtalem收购Walden的对冲基金发现，他们认为这是一笔糟糕的投资。这两家基金，Engine Capital LP和Hawk Ridge Capital Management LP，向Adtalem、教育部和CCNE标记了这封信函。但并未采取任何公开行动。

Steele在领导Walden护士执业者项目八年后表示，随着学校的发展，她开始担忧。她说，在她于2020年离职之前，学校有超过15,000名执业护士学生，但全职教师不到20人，学校通过数百名未必合格的兼职教师来弥补不足：“我们大多数聘请的人以前从未教过书。”她表示，她因为提出对Walden未能指导和培训兼职教师的担忧而被解雇。

新生的最低本科平均绩点为2.5，斯蒂尔认为这个标准不够高，无法保证所有申请者的质量高。她说，学校变成了“只关心钱”，“我认为我们从来没有拒绝过任何人。” 斯蒂尔担心沃尔登大学的毕业生对美国的患者会产生影响。她说：“人们的生命掌握在我们手中，当你有这么多学生而且没有很高的要求时，错误的机会就会增加。” 联邦数据显示，过去十年里，该学校授予了超过30,000个高级护理学位，大约每13个学位中就有1个。

“老实说，我认为那些学生被剥削了”

沃尔登大学母公司Adtalem Education的发言人并没有直接反驳斯蒂尔关于招生和人员配备的说法。该公司在一封电子邮件中表示，“致力于确保学生毕业后能够通过必要的执照和认证考试，并进入医疗保健行业。”

在一次采访中，比尔德将斯蒂尔的指控描述为“老调重弹”。

比尔德说：“她之前就提出过这些断言。这些断言已经被调查过，已经被审查过，已经被认定为没有根据。” 比尔德补充说，Adtalem的学生与《商业周刊》分享的经历并不“代表我们所在机构的广泛学生群体的情况。” Adtalem的发言人表示，在斯蒂尔关于CCNE的电子邮件后，其高级护理项目的认证已经获得续期，一个专门团队审查导师的执照、教育背景和专业经验。CCNE的副执行主任本杰明·默里在一封电子邮件中拒绝回答有关学生关注和沃尔登实践的问题，并没有指出有哪些学校因违反其委员会的导师规定而受到惩罚。默里表示，CCNE希望学校“支持那些无法找到适当临床实习地点的学生。”

联邦政府曾在《平价医疗法案》中短暂资助导师计划。从2012年到2018年，美国医疗保险和医疗补助中心花费了1.76亿美元为护士执业者学生提供“合格的临床教育”，重点放在农村医学和产科妇科等需求量大的专业上。导师们通过该计划获得了补偿，护理学校获得了资源来招募临床实习人员，医院也雇佣了额外的行政支持团队。这些做法与为助理医师和医生存在的体系相似。

该计划的评估报告认为它取得了成功，并发现它增加了护士执业者毕业生在农村和其他医疗服务不足社区就业的可能性。但是，启动成本使每名学生的价格达到了4.7万美元，而联邦政府并没有续约这个实验。自资金枯竭以来，只有19所参与该计划的护理学校中的一所继续为学生支付导师的费用。

对于学生来说，很难找到导师通常意味着毕业延迟，进而导致更慢的路径来获得更高的收入以偿还他们的学生债务。对于美国的医疗保健系统来说，问题比这更严重。随着学生渴望毕业，他们最终只能接受未能使他们成功治疗患者的临床培训，同时还要为此付费。“我认为那些学生实际上是被剥削的，老实说，”沃尔登大学的教员、老年护理高级执业护士协会主席安·克里贝尔-加斯帕罗说。

大多数与*《商业周刊》*交谈的学生表示，如果学校承担起找到、审查和支付导师的责任，学校就能解决一个重大问题。这对于直接入门的护士执业学生来说尤为重要，因为他们在进入项目之前很可能从未接触过患者，也不一定知道一个优秀的导师应该具备什么样的素质。

2018年，2016年毕业于沃尔登大学的Shea Sawyer发起了一项运动，要求学校为学生安排导师。他曾短暂地认为自己成功了。那一年的8月，CCNE改变了规定，表示学校“有责任确保充足的物理资源和临床实习场所。”

然而，这场胜利很快就变得短暂，这要归因于一个巨大的漏洞。CCNE告诉Sawyer，学校仍然可以要求学生在提供导师之前自行找到导师。实际上，这意味着学生必须证明他们已经尝试过数十次甚至数百次的冷调电话，并询问朋友和熟人，然后学校才会介入。即使他们最终得到了一个导师，也不能保证导师会在同一个州。对于全职工作的学生来说，这与根本没有得到导师是一样的。

Lydia Lopez对护理教育有所了解。自上世纪90年代以来一直是注册护士，她在纽约布朗克斯的圣文森特山大学教授护理课程。当她决定重返学校成为家庭护士执业者时，她对Chamberlain大学对她的临床时间支持的不足感到震惊。去年初，由于学校没有为她安排导师，她自己也找不到导师，导致她被推迟了好几个学期，最终她花了1995美元向第三方匹配服务支付费用，将她安排在新泽西州克利夫顿的Mujtaba NP门诊诊所。

在许多方面，Mujtaba企业展示了一个健康护理系统可能的未来，该系统越来越依赖护士执业者。没有美国执照的医生，但三位Mujtaba家族成员在他们的网站上自称为“博士”，直到《商业周刊》询问了这些头衔，它们才被删除。在那次询问之前，如果消费者想知道Mujtabas究竟是什么博士，他们需要知道“DNP”代表什么——网站上根本没有出现“护士”和“护理”这两个词。除了治疗流感、皮疹和疼痛等常见疾病外，Mujtabas还提供美容治疗：肉毒杆菌、“吸血鬼面部护理”（涉及提取患者的血液，分离血浆并将血浆注射回患者的脸部）和皮肤填充剂。

Lopez的导师Assad Mujtaba在加勒比地区的医学院毕业，但在美国没有医师执照。他获得了商业学位，然后是护士执业者学位。Lopez说，2023年1月的第一天早早到达办公室后，她被一名医疗助理递上了一个病人的病历表。她原以为只有在导师在场时才会看病人，但她说Mujtaba不见踪影。“我该怎么办，拒绝吗？”她自问。她检查了病人。当她的导师来到办公室时，Lopez向她汇报了这次约会的发现。她说，Mujtaba的主要回应是，她需要花更少的时间——不超过15分钟——与病人交流。这让她感到不舒服；她是一名学生，知道自己需要更长时间进行适当的评估。

关于Lopez的经历，Mujtaba在一封电子邮件中表示，作为一名护理领导和教育者，“应该更加负责任。” 在随后的一次采访中，他说，“我告诉她‘我不能让一个学生和一个病人在那里呆一个小时。他们会生气的。’”

一个医疗紧急情况阻止了Lopez在那个冬天完成她的小时数。在康复后，她再次与媒人签约，再次与Mujtaba配对。在可选项有限的情况下，她接受了这个岗位。Mujtaba说，这证明了她的经历不可能像描述的那么糟糕，但Lopez说她只是急于毕业。这并不重要。Mujtaba没有空间给Lopez，所以媒人将她与一位Clifton的医生配对。Lopez搜索了这位医生。第二个搜索结果是因涉嫌医疗补助欺诈而达成的5万美元和解。她没有接受这个安排。她仍然没有完成临床小时，也没有从护理实践项目中毕业。

如果Lopez和Mujtaba在新泽西诊所的经历上看法不一致，他们至少同意这个系统并不理想。Mujtaba毕业于纽约的莫洛伊大学，他说他的课程是面对面的，学校为他配对了他的导师。“我仍然认为传统的教学方式是最好的，“他说。

他可能在描述亚特兰大埃默里大学备受推崇的竞争激烈的项目。录取率为54%，许多学生在校园上课，每七名学生配有一名教职员工。导师安排很少成问题：学生优先在大学医院发布。如果学生想远程上课并在家附近接受临床培训，有18名全职员工负责此事。该大学医院一直在推动一项护理实习项目，以增强初入职业的护士执业者的技能，类似于为医生提供的实习项目。而且拥有校园还有其他好处，尤其是一个学习设施，学生可以模拟检查病人、接生和其他程序。这是有代价的。护理实践硕士学位的学费为77,958美元，比Walden贵75%。联邦数据显示，2022年埃默里授予了相对较少的193个高级护理学位。

“我个人认识两个人，我甚至不会相信他们给我打针，更别说成为我的医生了”

护士实践者对*《商业周刊》*说，他们经常因为自己的亲人接受到其他护士实践者提供的次级护理而感到动力。明尼苏达州的护士实践者科里·豪斯卡（Korey Houska）说，当北达科他州的一名护士实践者突然改变给他患有多发性硬化症和肺动脉高压的母亲注射的药物时，他感到震惊。

“你本来可以害死我妈妈的，”他记得当时的想法。“谢天谢地她有我可以依靠，但并不是每个人都有这样的人。” 豪斯卡说，他从不会接受像他母亲这样复杂的病人。他鼓励她去距离40英里远的医生那里寻求治疗。他自己的学位是从普渡环球大学获得的，该大学在2018年以1美元收购盈利的卡普兰大学后成立。豪斯卡说，这并不像他希望的那样严格，他担心现在进入系统的护士实践者。“我个人认识两个毕业于 Chamberlain 在线家庭护士实践者项目的人，他们曾是我在床边的护士，我甚至不会相信他们给我打针，更别说成为我的医生了，”豪斯卡说。（“普渡环球大学的领导层和其护理学院的领导层认为其护士实践者毕业生已经做好了进阶实践的准备，”该学校的院长兼副校长梅丽莎·伯迪在一份书面声明中说。）

约翰·卡尼恩（John Canion）有一个类似的故事。作为德克萨斯州的一名护士实践者已经近20年，当他74岁的父亲摔倒去急诊诊所时，他感到不安。治疗他的护士实践者确定他已经断了几根肋骨并让他回家。卡尼恩坚持让他父亲去急诊室，他的父亲去了，但被另一名护士实践者看诊后也被送回家。三天后，他的父亲开始感觉更糟，返回急诊室后发现他已经破裂了脾脏。然后他不得不被直升机送往创伤中心。

约翰·卡尼恩（John Canion），一位资深护士执业者，一直在为未来同行的培训计划改进而努力。摄影师：Sarah Wilson，彭博商业周刊“有一天这些人会照顾我，他们已经照顾过我的家人，但表现不佳，”卡尼恩说。“我自己也看护士执业者，但是我非常了解他们。我知道他们的教育背景，我知道他们的培训情况，我知道他们非常擅长自己的工作。”

2018年，卡尼恩和一群志同道合的执业护士尝试创建一个新的专业协会，他们想将其命名为美国临床护士执业者学院。其中一个想法是部分专注于规范和改进执业护士的教育。但是，卡尼恩表示，美国执业护士协会威胁要起诉该团体侵犯版权，使其势头受挫。

之后，美国执业护士协会成立了一个教育委员会，并邀请他加入。他曾短暂加入：“我想看看我们是否能够从内部改变，”卡尼恩说。但这也没有奏效。他最终辞职，并在行业播客中试图触达观众。

雷恩·索曼（Rayne Thoman）公开表达了对护士执业者培训的疑虑，并遭受了严厉批评。摄影师：Brandon Watson，彭博商业周刊一些执业护士表示，他们担心因表达关切而受到职业报复。他们经常提到雷恩·索曼，一名注册护士，她离开了她在布法罗迪尤维尔大学参加的护士执业者项目，并公开表达了对该项目的疑虑。2020年，她接受了对患者保护医师组织的采访，该组织是一群一直在提出有关执业护士培训问题的医生。之后，她被踢出了一个执业护士的Facebook群组。一个群组管理员将她描述为“与我们的敌人勾结”并展示“令人恐惧的行为”的人。

“我在提交那些投诉时太天真了，” Thoman 说。“我以为会发生什么事情。” 她选择不追求NP执照；她仍然作为一名注册护士工作。

目前，患者必须相信学校、执照考试和护理委员会正在确保他们的安全，即使许多护士怀疑他们是否这样做。“如果我是一个患者，我知道我的护士执业者没有护理经验，我会要求换一个不同的医护人员，”来自沃尔登大学正在获得高级学位的注册护士 Tracy Sibley 说。“我的意思是护士执业者的基础是护理，但如果你没有这个基础，想到你可以因为在考试中得到‘A’而给人开处方药，这让人感到害怕。” —与 Rosa Laura Gerónimo 和 Anna Kaiser

方法论

*为了研究美国不断增长的护士执业者的培训情况，*彭博商业周刊 *汇编了2013年至2022年间从教育部综合高等教育数据系统（IPEDS）获得的研究生学位完成数据，这是可获得的最后一年的数据。这些学位是申请高级执业注册护理执照的先决条件，尽管并非所有毕业生都会这样做。该分析侧重于20种护理教学计划类型，包括家庭护理护理和成人健康护理，以涵盖可能使某人成为护士执业者、麻醉护士或助产士的课程范围。该审查排除了护理管理、护理教育和法医护理的硕士和博士学位，因为这些学位不太可能与人们成为NP相关。未分类的护理学位也被排除在外。使用IPEDS分类指定授予这些学位的每个机构是营利性、私立非营利性还是公立。*商业周刊 随后调查了2022年授予最多高级护理学位的50所机构，以确定它们是否主要在线或面对面提供高级护理学位的教学。 商业周刊 在学校没有回应时依靠自己的研究。

商业周刊根据美国劳工统计局职业就业和工资统计计划的估算，计算了每个州和全国的医生与护士执业者的比例。随着政府对职业定义的不断变化，随时间进行这样的比较可能会具有挑战性。商业周刊的分析重点放在两个一直比较稳定的类别上。医生的数量对应于广泛的医师和外科医生类别，而护士执业者的数量对应于一个单一的职业代码。