美国的雇主基础医疗保健系统在设计上存在缺陷 - 彭博社

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选择正确的目标。

摄影师：亚历克斯·王/盖蒂图片社

构成美国复杂医疗系统日益增长份额的中介们发现自己陷入困境。公众对高昂的费用和不透明的交易感到愤怒，这些交易影响了他们获得医疗服务的途径。尽管最近遭遇挫折，立法者们渴望做出回应。中介已成为指责和改革的明显目标。

对中介在医疗保健中所扮演角色的更清晰关注是合理的。但将国家糟糕的医疗结果归咎于他们并未解决系统更大的功能失调：雇主赞助的健康保险。

在美国医学的早期，医疗保健是患者与医生之间的简单交换。治疗费用低廉但不够复杂。到20世纪初，成本更高、效果更好的药物变得更加普遍。现代健康保险行业在1920年代兴起，旨在保护患者免受大额支出的影响。

健康保险与就业的奇特结合始于第二次世界大战。由于对通货膨胀的担忧，政府禁止公司提高工资以争夺稀缺的工人。企业找到了一种变通办法——健康福利——国会最终使雇主对医疗的贡献免税。到1955年，拥有保险的人口比例增长了六倍。如今，超过一半的美国人通过雇主获得保险。

为什么雇主赞助的健康保险如此有问题？

首先，补贴设计不合理。通过将雇主支付的保费免除联邦所得税和工资税，该法律为富人提供了过大的利益。例如，$25,000的保费——家庭保险的平均水平——在37%的收入税率下对工人来说价值$9,250，而在10%的收入税率下则为$2,500。官员估计，88%的免税利益流向中等收入以上的家庭，每年成本高达$3000亿。这被称为联邦法律中最昂贵的税收减免。

其次，消费者与价格之间隔着两层。经济学家早已认识到，保险抬高了覆盖服务的成本，因为消费者在寻找最佳交易时的动力较小。雇主又增加了一个障碍：工人不仅对价格没有感知，而且他们也无法选择最适合自己需求的保险计划。理论上，雇主有能力代表他们进行比较购物；但在实践中，他们是在用别人的钱做选择。由于害怕干扰，雇主往往在福利提供上步调一致，而正如政府报告所发现的，他们并不是员工放弃工资的最明智的管理者。许多企业对福利选择感到困惑，以至于他们聘请顾问和其他中介来提供帮助。

雇主支付健康保费的主要部分

家庭计划覆盖的平均年度贡献

来源：KFF

最后，缺乏单一的政府付款方，第三方也需要聚合谈判能力。药品福利管理者——代表计划赞助商谈判药品折扣——就是一个例子。市场上还有数十个其他中介，保险公司是其中的佼佼者。没有一个能与政府买家的杠杆相媲美，每个中介都增加了令人困惑的成本和复杂性，这又需要更多的中介。

改善这个系统几乎是每位美国政治家的明确目标。然而，用一些不那么具破坏性的东西来替代雇主税收豁免——例如可以用来抵消个人计划费用的固定税收抵免——长期以来一直在政治上充满争议。也许随着《平价医疗法案》让更多美国人习惯于为自己的健康计划购物，这种情况正在改变。对于政策制定者来说，关键是从小处着手：逐步取消对最富有者的税收豁免就是一个例子。扩大对税收优惠账户的访问以及奖励选择低成本服务的受益者直接节省的措施也会有所帮助。目标应该是缩小消费者与其支出之间的差距。

美国人已经习惯于雇主赞助的医疗保健。但这对系统的令人困惑的成本和复杂性是一个重要的贡献因素。立法者越早接受这个事实，国家就能越早转向更便宜、更好和更理智的方案。

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