美国医院大量雇佣护士执业者会发生什么 - 彭博社

插图：Manshen Lo 为彭博商业周刊绘制

这是《护士现在会见您》系列的第二篇，记录了对训练不足的护士执业者的日益依赖如何危及美国患者。

Dale Collier 从未上过医学院。但作为一名护士执业者，她被赋予了与医生相同的患者护理监督权。她被分配到位于Chippenham医院的夜班工作，该医院在弗吉尼亚州里士满拥有460多张床位，工作人员表示人手不足，医务人员面临巨大压力。

Chippenham医院由HCA Healthcare Inc.拥有，这是一家价值840亿美元的公司，运营着美国最大的医院连锁。与全国越来越多的医院一样，HCA开始将护士执业者安排在更高风险的角色中。对于拥有急救执照的Collier来说，这意味着要处理Chippenham医院一些最重病的患者。

这对她来说证明是太过艰巨。弗吉尼亚州监管机构后来发现，患者在她未能妥善照顾后死亡。2022年1月，一名69岁的男性患者在她未能评估并下达检测指令后，血压迅速下降，可能发生了胃肠道出血。在同年3月，Collier给一名焦虑不安的女性患者开了三剂不推荐用于她病情的药物，然后又给了另一种药物，直到她失去知觉。Collier没有完成床边评估或咨询医生。患者在两天后去世。

弗吉尼亚州里士满的奇彭汉医院。摄影师：帕克·米歇尔斯-博伊斯/彭博社不到十年前，几乎所有在奇彭汉医院担任科利尔职责的人都是医生，而不是拥有高级学位的护士。在死亡发生时，像科利尔这样的护士执业者占该类员工的五分之一，一位前HCA医生估计，因为该公司的医院在全国范围内的人员配置水平极其紧张。实际上，她是一个行业实验的一部分，测试护士执业者是否能够承担医生照顾急性病患者的工作。实验失败了。

在死亡事件后，一位奇彭汉的主管告诉弗吉尼亚州的调查人员，医院意识到自己存在问题并已解决。“医院不再招聘新毕业生上夜班”，因为“所需的独立性水平”，根据该州对她案件的最终裁决。但弗吉尼亚州的监管机构表示，他们无法确认是否实施了任何这样的变化。与 彭博商业周刊 交谈的员工表示，奇彭汉医院——或全国其他许多HCA设施——从未如此，该公司的说法并未受到质疑。

HCA发言人哈洛·萨默福德表示，由于全国范围内的医生短缺，公司使用护士执业者“是为了补充，而不是替代医院中的医生主导护理团队”。他说，“使用经过适当培训和许可的护士执业者是合适的；他们由可供咨询的医生进行监督。”萨默福德表示，奇彭汉及其在里士满的姐妹设施已获得“许多质量奖项”。

远非异常，Collier所处的环境象征着美国医院的重大变化，护士执业者（NP）的数量以及他们被要求承担的责任正在迅速增长。商业周刊之前揭示了护士执业者培训中存在的广泛问题。与医学博士的教育不同，NP的培训没有标准化，而对NP培训至关重要的临床小时数——已经远低于医生所完成的小时数——在很大程度上没有监管。这意味着医院无法指望NP在毕业后就能准备好执业，商业周刊的调查发现。

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在至少一个重要方面，医院几乎没有选择：他们需要更多的提供者来应对日益增长的医疗需求。医生供不应求，短缺，而NP可以填补这一空缺。还有一个经济动机。根据Kaufman Hall（一家医疗咨询公司）2022年的数据，初级保健医生的年成本为344,308美元，而初级保健NP的年成本约为156,546美元。然而，初级保健NP每年可以产生424,979美元的直接收入，仅比医生少37,000美元。换句话说，NP的盈利能力是医生的两倍。

HCA的员工配置比许多美国医疗系统更精简

来源：2022年美国医疗系统研究与质量局的汇编

注意：包括至少有20名护士执业者和至少25张床位的医院

根据一种衡量标准，HCA反映了整个行业的情况。它每100名医生大约配备37名护士执业者，这略高于典型的美国医疗系统，基于一项商业周刊对美国卫生与公共服务部汇编的数据的审查。

但是，加入HCA的护士执业者处于特别不利的地位：他们在一个人员配置极为稀薄的系统中工作，几乎没有出错的余地。该公司在超过600个美国医疗系统中，医生和高级实践提供者（护士执业者和医生助理的统称）与床位的比例是最低的之一。注册护士和其他支持人员不包括在此统计中，但其他政府数据考虑了广泛的角色，也显示HCA的人员配置通常较为精简。这是HCA被广泛认为是其行业中最有效率的运营商之一的原因之一，其利润率是任何在股市交易的美国医院连锁中最高的。过去十年，股价回报达五倍。

与大多数医院不同，HCA的员工在疫情期间减少

该医院连锁的盈利能力在一项员工配置指标从2018年水平下降时超越了同行

来源：彭博商业周刊 对国家州健康政策学院医院成本工具和AHRQ汇编2022数据的分析

注意：其他医院的数据代表中位数值。包括2018年至2022年间拥有一致所有权的医院。护理提供者被测量为提供直接病人护理的全职等效工作人员。病人被测量为调整后的出院人数。

HCA对政府的人员数据提出异议，称其低估了公司医生人数的三分之二，因为“计算存在缺陷，严重错误地表示了在我们医院每天工作的医生数量。”联邦卫生部的一位发言人表示，政府只计算与医院系统“紧密相关”的医生，以努力提供在医院内实际执业的医生的最准确衡量。这种方法适用于政府分析的所有健康系统。

一些HCA员工表示，公司只是顺应数据的发展方向——一个拥有更少医学博士的未来。这一趋势在初级护理中已经显而易见：越来越少的医生选择这一领域，而护士执业者（NP）为许多美国人填补了这一角色。与商业周刊交谈的HCA员工表示，这一转变现在正在其他执业环境中进行。在许多环境中，“我们将达到一个没有医生的地步，”一位最近离开HCA的高管说，他在纳什维尔总部工作了几年，并要求匿名以讨论这一敏感话题。“你将不会有医生的监督，因为我们没有供应。”

斯科特·希基，一位在2019年之前运营Chippenham急救室二十年的医生，表示他不断地要抵制管理层对最低 staffing 水平的推动。“你把这些经验不足、训练不够的中级临床医生放在这里，让他们负责整个重症监护病房过夜，”希基说。“这就是一场灾难。”

美国医院公司由托马斯·弗里斯博士于半个多世纪前在纳什维尔共同创立。弗里斯是一名心脏病专家和内科医生，他抱怨说很难让他的病人进入附近的医院，因此他开设了第一家营利性医院，一个矮胖的五层建筑，名为公园视野，以此作为补救措施。

弗里斯的儿子 托马斯·弗里斯 Jr. 看到了规模经济的力量，公司开始吞并更多的设施。自那时以来，美国医疗保健一直在朝着弗里斯的方向发展，HCA的价值也飙升。托马斯·弗里斯 Jr. 已成为世界第56位富豪，拥有300亿美元的财富，主要来自他的HCA股份。他的弟弟比尔成为美国参议院的多数党领袖，帮助通过了2003年的医疗保险现代化法案，使退休人员能够通过私人保险公司获得福利。

该公司的引力使纳什维尔成为全球营利性医疗保健的非官方总部，吸引了 超过900家公司来到该地区。它自己的资产也激增，在多个州拥有超过180家医院，并在英国占有一席之地。

在该投资组合中，Chippenham及其附属设施是一个强大的力量，联邦数据显示这是公司按收入计算的第五大设施。Chippenham的高管们经常被总部选中担任更大的角色，负责管理HCA系统中的数十家医院。

HCA医院的一半位于佛罗里达州和德克萨斯州

在2022年，至少有190万名患者在其超过180家医院的网络中接受治疗并出院。

来源：美国医疗研究与质量局的美国健康系统汇编

注意：阿拉斯加的一家HCA医院未显示

巨额收入并不一定意味着巨大的资源。在里士满，Chippenham的急诊室有着令人担忧的声誉。现任和前任员工描述了有限的人员和资源，确保他们每晚都要在走廊床和候诊室照顾患者。患者描述等待时间延长至数小时，周围满是血迹和呕吐袋。

当然，所有急诊室都可能变得忙乱，在Covid-19大流行期间，一些急诊室达到了无法恢复的混乱程度。但曾在多个设施工作的旅行护士告诉商业周刊，Chippenham因其混乱和缺乏资源和人员而脱颖而出。医院重症监护病房的护士描述每周多次被“加倍”——同时负责三名患者。根据联邦医疗保险和医疗补助服务中心的规定，标准是两名，当人员不足以匹配患者数量时，就会出现加倍现象。一些护士表示，他们曾在从未加倍过的非营利设施工作过。

这些问题是如此众所周知，以至于甚至一些社区成员都感到警惕。长期居住在里士满的黛比·克伦登宁说，当她得知她的父亲将在奇彭汉姆医院恢复膝盖手术时，她感到很焦虑。“如果我有事情发生，我是不会去奇彭汉姆的，”她说。

克伦登宁清晰地回忆起2020年12月4日，那是她与父亲的最后一晚。87岁的卡尔文·科赫患有慢性阻塞性肺病（COPD），身体状况并不理想，但他的膝盖手术很成功，预计会顺利恢复。尽管如此，他还是不想让克伦登宁一个人离开。她提醒他手术进行得很好，并鼓励他吃晚餐。“我知道，当我在晚上6点离开他时，他很好。没有迹象表明我们会有问题。”克伦登宁告别了他，当她告诉他第二天会带他回家时，她是认真的。

黛比·克伦登宁手持她父亲卡尔文·科赫的肖像，他在2020年作为奇彭汉姆医院的病人去世。摄影师：帕克·米歇尔斯-博伊斯/彭博社科赫再也看不到日出。当克伦登宁第二天早上接到医院工作人员的电话时，她被告知他只是因COPD去世。考虑到他的年龄，克伦登宁没有理由怀疑他们。

然而，根据弗吉尼亚州护理和医学联合委员会提出的指控，科赫的去世之前发生了一次巨大的、可避免的护理失误。

在一天的时间里，Koch被两位医生看诊，一位是血管外科医生，另一位是肺病专家，HCA的发言人表示。但随着一天的结束，他的护理落到了Collier身上，她之前曾作为注册护士工作，没有任何公开记录的纪律问题。作为一名护士执业者，她将承担更重的责任。

根据指控，Koch的问题始于他的血氧下降，降至89%，这是他呼吸疾病患者安全的低限。他开始拉扯他的氧气面罩。

随着Koch变得焦躁不安，Collier根据州方的指控与她的经理进行了咨询，另一位护士执业者。两人一致认为Koch应该被转移到另一个楼层，并进行动脉血气测试，这将有助于确定他们的下一步行动。但州调查人员指控Collier从未让他接受测试。后来，她告诉调查人员，她每晚经常收到40个呼叫警报，并不总是记录患者状况的变化。Koch在Collier的班次结束时仍然活着，时间是晚上7点。过夜，他的血氧继续下降，出现了呼吸和心脏骤停。医院工作人员无法使他复苏。他于凌晨4:03去世。

根据州方的指控，Koch是Collier护理下在两年内去世的四名患者中的第一位。HCA从未告知他的家人州方对他的死亡提出了担忧。Clendenin直到商业周刊的记者将州方文件中的细节与Koch的讣告中的细节联系起来时，才得知这些指控。

“我感到内疚，因为他求我不要离开他”

“我感到内疚，因为他求我不要离开他，而我离开了，所以我不得不与此共存，”克伦登说。“我不知道这一切。如果我知道该怎么做，我也会去调查，因为我会害怕这种事情发生在其他人身上。”

奇彭汉姆在前三起涉嫌患者死亡后将科利尔置于绩效改进计划中，并在2022年4月在第四起事件后解雇了她。

科利尔聘请了一名律师在弗吉尼亚州医学和护理委员会面前代表她。最终的“事实发现”记录了两起患者死亡的指控，同时放弃了提及另外两起事件，包括科赫的。在非正式会议上对她的命运进行了审议；没有对讨论进行记录。弗吉尼亚州卫生职业部门的一位发言人表示，此类会议的目的是“确定哪些指控可以通过明确和令人信服的证据证明。”她拒绝对科赫的具体案件发表评论，引用了保密法律。

HCA的发言人对弗吉尼亚州关于科赫死亡的指控提出了质疑，称这些指控错误地表明科利尔在夜间工作。HCA表示，她的班次在他去世前的晚上结束，并没有争辩她未能下达血气测试的命令。尽管如此，萨默福德表示，科赫的护理“是适当的。”

州政府将科利尔的执照置于为期一年的缓刑中，要求任何未来的监督者提交关于她工作质量的季度报告。根据命令，她告诉州政府，如果她要追求未来作为护士执业者的工作，“她会寻找一个能够成为支持团队一部分并与医生有密切工作关系的职位。”代表科利尔参加听证会的律师玛格丽特·哈迪表示，她的客户拒绝发表评论。

十年前，护士执业者被置于科利尔的境地几乎是不可能的。

蒂姆·麦克马努斯 负责HCA在11个州的57家医院。他曾担任Chippenham的首席执行官。在那个角色中，他经常在一个已删除的博客“蒂姆的看法”上发帖。在2015年的一篇帖子中，他采访了Chippenham医院医生团队的一位领导者——这个术语描述的是专门负责照顾医院住院患者的执业者。当时，麦克马努斯将医院医生描述为一个“超过40名医生”的团队，他们处理的工作“考虑到患者疾病的医疗复杂性，极其困难和具有挑战性。”

但在接下来的几年中，团队的组成发生了变化。这位前HCA医生估计，到2020年，五分之一的医院医生是护士执业者——这一数字公司并未否认。正是同一团队将雇佣科利尔。医生和护士执业者都表示，夜班工作“就像在一个孤岛上”，那里没有足够的提供者来妥善照顾患者。HCA发言人萨默福德拒绝回答有关医院医生团队当前员工人数的问题。

前Chippenham急诊科主任希基表示，护士执业者教育质量的下降使糟糕的情况变得更糟。他说，他作为临床监督员帮助培训了超过100名护士执业者和医师助理，但在注意到许多人完全在线培训且之前没有作为护士工作后，几年前停止接收护士执业者学生。“他们在雇佣一些未知的个体，这很危险，因为你不知道你会得到什么，”希基说，他曾担任 弗吉尼亚急诊医师学院 的前主席，倡导对在急诊室工作的护士执业者实施 更严格的培训要求。

一项禁止用新毕业生填补夜班的规定，例如Chippenham的主管所说的已实施的规定，可以帮助防止将经验最少的员工放在最具挑战性的场景中。但显然没有任何政府机构对医院的这一政策变化进行监督，原因可能是官僚主义的失误。对Collier的调查是由弗吉尼亚州健康职业部进行的，但Chippenham本身是由该州的卫生部门监管的，这是一个独立的机构。由于第二个机构没有参与Collier的调查，“我们不会联系医院以验证”源于该调查的政策变化，一位发言人说。现任和前任Chippenham员工表示，医院的急诊室和重症监护室，远非禁止新毕业生在夜班工作，而是依赖他们。

节省提供者意味着更大的利润

在初级护理环境中，医生和护士执业者带来的收入相似，但护士执业者的成本显著较低。

来源：Kaufman Hall，基于2022年数据

从医生转向护士执业者的变化也影响了HCA医院的其他高风险领域。Rebecca Mitchell是美国烧伤与重建中心的前临床运营总监，该公司专门在医院开设和运营烧伤单位，其中三分之二位于HCA设施中。她表示，在她于2022年8月离开公司时，HCA设施中的许多单位每位医生都有几位高级执业提供者，而经历创伤性烧伤的患者在第一次就诊时不一定会见到医生，尽管公司有一项政策规定他们应该见到医生。在2023年，Mitchell 起诉了她的前雇主和HCA，指控她在提出对公司努力掩盖Chippenham员工资质的担忧后被错误解雇，以便在那里开设烧伤单位。

“当使用二级供应商时，你是在走捷径，”米切尔说，她的职业生涯始于重症监护室护士。“这是我所反对的。”米切尔的诉讼仍在进行中。BRCA没有回应评论请求。

HCA对北卡罗来纳州阿什维尔的使命健康的改造生动地展示了该公司的人员配置策略如何影响护理人员、患者和公司的底线。

2019年，HCA为使命健康支付了约15亿美元，使命健康是一个拥有多个设施的非营利系统，以其作为东南部顶级医疗中心之一的声誉而闻名。HCA高管承诺在提高利润的同时保持使命的质量，利用公司的规模提供更好的“采购能力和后台效率。”很快，HCA在该系统的旗舰设施使命医院开始大幅裁员，条件迅速恶化，根据州检察长提起的诉讼，急诊室的等待时间激增，重症监护室的护士与患者比例常常降至州最低标准的一半，外科医生报告称由于清洁人员的裁减，他们经常缺乏无菌医疗器械，诉讼称。

奇彭汉姆医院的急救入口。摄影师：帕克·米歇尔斯-博伊斯/彭博社根据一份 研究论文，当HCA高管无视使命董事会成员和员工的投诉时，三分之二的医生离开了。 该论文由 马克·霍尔撰写，他是维克森林大学健康法与政策项目的主任。

使命的急诊室严重人手不足，危及患者安全，联邦 调查得出结论。一名到达急诊室时已经插管并因脑膜炎重病的患者，在过度疲惫的医务人员忽视更换已经干枯的静脉输液袋后去世。另一名因晕厥并感到胸痛的患者在急诊室等待了超过一个小时才接受心电图检查。调查发现，在其他延误中，他在一个小时后因心脏病发作去世。

在该调查之后，HCA纠正缺陷的计划包括为护理人员提供各种新培训和更新的分诊程序。监管机构随后重新测试了医院，发现其符合规定，萨默福德表示，并补充说，使命现在的医疗人员总数“与2019年大致相同。”他没有提供医生与护士执业者的比例细分。

使命的劳动力成本大幅减少对医院的财务状况是一个福音。在出售前的四年里，使命从病人护理中平均赚取了3800万美元的利润。根据霍尔的研究，在2022年，使命的利润达到了9600万美元，主要是由于“HCA下病人护理的员工大幅减少”。

根据霍尔对140家公司的医院劳动数据的分析，这一推动不仅限于使命。2022年4月，HCA的首席执行官塞缪尔·哈岑在一次收益电话会议上告诉投资者，“在每位病人所需的员工方面，我们的生产力处于非常高效的水平。”

Chippenham，使命收紧了员工配置并提升了利润率

2018年至2022年护理提供者的员工配置变化和运营利润率

来源：国家州健康政策学院的医院成本工具

注：数据包括2018年和2022年均有这两个指标的医院。样本中少于2%的设施被排除在外。医院类型截至2022年。HCA医院包括在数据中编码为公司的一个政府医院和三家在2018年作为非营利运营的医院，后来被公司收购。护理提供者被测量为提供直接病人护理的全职等效工人。病人被测量为调整后的出院人数。

目前，全国各地的医疗保健组织正在寻找方法来部署护士执业者和医生助理，同时最小化风险。“这可以是成功和经济利益的原因，也可能会造成很多干扰，这取决于你如何处理它，”马修·贝茨，Kaufman Hall的董事总经理，在2023年的一次行业播客中表示。在接下来的十年里，他说，先进实践提供者的数量将超过医生。

在2022年发表在Kaufman Hall网站上的一篇文章中，贝茨赞扬了位于亚特兰大的埃默里大学医院的行业领先的埃默里重症监护中心的做法。该重症监护中心雇用了200名先进实践提供者和88名医生。这不仅是典型人员配置的反向，而且监督医生并不在病房巡查。他们坐在一个“集中式系统范围的电子指挥中心”，贝茨写道。

维沙尔·巴克希，一名担任埃默里首席先进实践提供者的医生助理，表示该组织“接受了将先进实践提供者置于前沿的高效医疗交付系统的理念，而医生则充当流程的管理者，”他说。“医学有很多种做法。我们将以先进实践提供者作为重症监护室的支柱来进行。”

“作为患者，你根本不知道那个人接受了怎样的培训”

埃默里大学的模式取得了成功，但很难从这一经验中推广，克雷格·库珀史密斯（Craig Coopersmith）说，他是一名医生，担任重症监护中心的主任。他表示，医生短缺在东南部地区的影响早于全国其他地区，他的团队多年来一直在寻找更好地将护士执业者融入工作流程的方法。库珀史密斯说，埃默里大学之所以能够如此依赖其护士执业者，完全是因为有一个严格的“实践过渡项目”，该项目涉及多达六个月的夜班和日班培训，并有多位导师指导。它还开展了一个为期一年的奖学金项目，这是全国首个此类项目。该项目为新的护士执业者准备在高水平上工作，方式与医生的住院医师培训类似。

这样的护士执业者奖学金项目仍然很少，联邦政府并没有像支持医生培训那样提供资金来支持护士执业者的培训。因此，护士执业者在重症监护病房的准备仍然“不可思议地不一致”，库珀史密斯说。他的医院有时会接收来自其他机构的护士执业者，这些机构在让学生独立看20名患者之前只提供两到四周的培训。“他们会说，‘我很危险。我不知道自己在做什么。我没有后备支持，我真的需要一种正式的学习方式，’”他说。在这样的机构中，“作为患者，你根本不知道那个人接受了怎样的培训。”

这些危险在全国各地的医院中显而易见，包括一些由HCA管理的医院。在Chippenham，护士执业者（NPs）并不要求完成专科培训项目。医院团队的前成员表示，工作培训的尝试不足。

Coopersmith的观点得到了由几位护士撰写并发表在*《护理监管杂志》*上的一项研究的支持，该研究集中于急诊科。研究发现，在这些环境中工作的NPs中，只有一小部分获得了急救护理认证；其余的“仅有资格照顾到达急诊科的部分患者。”研究发现，由于NPs的教育差异很大，他们“在急诊科不应进行独立、无监督的护理，以保护患者安全。”

但很少有医院安装这样的保护措施，留下了一个亟待政策制定者和行业解决的巨大空白。

Coopersmith表示，增加对住院医师的联邦资金支持，并将其扩展到所有提供者而不仅仅是医生，将更好地为美国新兴的医疗工作队伍应对未来的挑战做好准备。“显然，有些人根本没有接受过他们所做工作的培训，”他说。“有办法防止这种情况发生。”—与Polly Mosendz、David Kocieniewski和**Demetrios Pogkas