成瘾者注册了大脑，随之而来的是死亡和过量服用 - 彭博社

插图：Connor Willumsen

格雷格·格兰特（Greg Grant）知道自己处于危险之中。这位51岁的德克萨斯人刚刚被一家自由职业工作解雇，他开始大量饮酒，从早上开始一直持续数小时。当他联系他的心理保健提供者时，他已经喝了十几杯酒。

“我需要帮助，”他在由Cerebral Inc.建立的聊天记录中写道，这家初创公司提供在线心理服务，正在治疗格兰特的焦虑和抑郁症。“酒精中毒。”

在2021年7月的这次聊天的另一端，员工们在想他的情况到底有多危急。“我知道喝了12杯酒很多，但我正在评估他是否需要立即帮助，”公司危机团队的一名成员写信给未持有执照的同事。在团队成员选择像在其他数十个紧急情况中所做的那样时，没有医疗专业人员发表意见：打电话叫警察。格兰特被救护车送往急诊室。

直到事后，负责格兰特治疗的护士才告诉同事，他曾被开具了与酒精有“负面相互作用风险”的药物处方。心理健康倡导者表示，其中一种药物，一种抗抑郁药，可能会增加饮酒患者的自杀念头。护士写道：“在会话中总是提到要避免饮酒或其他非法物质，并将出现在[患者]的风险中。”

在采访中，格兰特的家人和一位之前治疗过他的精神科医生表示他患有酗酒症，但他的脑部医疗记录中没有提到这种情况。记录显示，格兰特的脑部护士执业医师在他狂饮前四天增加了抗抑郁药的剂量。

不到一个月后，他被发现倒在后院的树下，自杀身亡。

患者中存在自杀或自伤的潜在风险给精神卫生护理者带来了复杂的挑战，无论他们是在实体诊所还是通过远程健康技术提供服务。格兰特的案例和其他案例说明了，Cerebral，曾经是精神远程健康领域增长最快的初创公司之一，缺乏处理一些最 脆弱 患者的能力：那些不披露自己物质使用障碍的患者。

随着公司的发展，Cerebral接收了许多患有复杂疾病的患者，尽管其前医疗人员表示担忧。根据公司内部记录和对数十名现任和前任员工的采访，至少有几起案例，如格兰特的案例，最终导致过量服药和死亡。

这些记录和采访显示，尽管使用成瘾性药物，但远程健康提供者并未经常使用成瘾专家经常使用的工具，如尿液或呼气测试。在临床医师表示通常时间较短的预约中，对一些患者进行的病史记录不完整 —— 反映出如果担任Cerebral处方医师的护士执业医师采取了额外措施，这些空白可能已经被填补。

格雷格·格兰特来源：蕾亚·安妮·蒂格礼在一家声称自成立以来已治疗了50万多人的公司中，要准确说出发生了多少不良结果是不可能的，部分原因是Cerebral的记录完整程度不明确。在格兰特的案例和其他三起案例中，Cerebral只有在患者家属——或在一个案例中，一家药房——通知公司后才得知有过量服用或死亡的情况。根据彭博新闻看到的内部记录，一名Cerebral护士开了盐酸阿普唑仑给这名男子。这名患者曾有物质滥用史，后来在芬太尼过量后在康复之家死亡，根据法医报告。

像其他医疗机构一样，该公司试图追踪患者的死亡情况；一个“死亡记录”在今年初列出了两打以上的死亡案例。有些，比如摩托车事故，很可能与患者的心理健康或护理无关。

这类文档对于大卫·穆所描述的持续改进文化至关重要。Cerebral的高管们，引用医疗保密要求，拒绝讨论任何个别患者的案例。但穆在一次采访中表示，Cerebral的护士可以在他们认为有必要时采取患者安全措施，包括进行药物筛查。该公司拒绝透露这种情况已经持续多久或此类测试被使用的频率。

“我认为这里最重要的是，我们这里的每一个激励措施都是与质量保持一致的，” Mou说道，他曾是Cerebral的首席医疗官。在公司经历了一段动荡时期后，他于五月份接任了最高职务。

Cerebral去年迅速扩张，承诺在新冠疫情时期让心理保健普遍可及，因为许多急需帮助的人被隔离。这一承诺，加上包括软银在内的热情投资者和持续的社交媒体广告，帮助Cerebral实现了48亿美元的估值。

随之而来的是争议。正如《彭博商业周刊》在三月份首次报道的那样，该公司的临床医生表示他们感到被迫为注意力缺陷/多动症患者开具受控药物处方。在那篇报道出现后，美国药品执法局至少对两名Cerebral员工就其受控物质处理进行了访谈。五月份，一个联邦大陪审团传唤了该公司，并且其董事会罢免了创始人Kyle Robertson。Cerebral还宣布将停止为大多数受控物质开具处方。

在此之前，一位公司发言人曾表示Cerebral可以治疗“几乎所有患有心理健康状况的患者。”自那时起，其高管们为Cerebral制定了继续提供物质滥用治疗的方向，即使公司经历了一轮又一轮的裁员。最近一次裁员发生在十月底，涉及 其员工的20%，影响到所有部门，包括运营、支持和临床护理。

在大部分历史上，该公司将与急诊患者互动的敏感任务委托给一线客户服务员工和大多数未持证人员。在接受采访时，八名这样的员工表示，他们感到毫无准备地从事工作。公司文件显示，截至今年早些时候，他们的危机培训时间约为一小时，随后是“精简”10分钟的安全培训视频和一份关于处理有自杀倾向客户的幻灯片。

哈佛毕业的精神科医生Mou表示，公司最近已经进行了改进以解决这些问题。今年四月，公司开始将处理危机患者的责任转移给一个独立的团队，他说这些员工接受了一周的培训。

在为时一小时的采访中，Mou在很大程度上拒绝讨论公司以前的政策或他的前任Robertson，后者监督了Cerebral的激进增长。“我不想谈论过去，”他说。Mou表示，在他担任首席执行官期间，Cerebral一直在努力改进。

“我想说，所有的证据都表明，在过去的五个月里，自从我担任CEO以来，如果你看看已经完成的事情，我们正在以非常不同寻常的速度朝着这个方向前进，”他说。

David Mou，Cerebral首席执行官来源：BusinessWire但是，Mou担任首席医疗官的16个月也受到了批评。前副总裁Matthew Truebe在四月的一起诉讼中声称，当有患者服药过量或出现自杀意念时，Cerebral通常反应迟缓，并且“有时根本不予回应。” Truebe在诉讼中表示，他告诉公司的前首席执行官，Mou“似乎更关注业务发展而不是临床安全。”

在一份声明中，Cerebral表示Truebe的指控“毫无根据”。但他的指控反映了数十名其他前Cerebral员工在采访中提到的紧张局势：他们说公司的高管强调快速增长胜过实现最高质量的护理需求，导致出现诸如预约时间太短和随访频率太低等结果。

Cerebral也否认了这些说法，称其一直致力于提供最佳护理标准。现在，高管们正在将一些营销支出重新分配到“临床质量和安全、合规性以及其他有助于临床护理的倡议”，Mou说。

他表示，公司的表现超过了平均实体精神健康诊所实践的护理标准。公司提到的特点包括24/7危机响应团队和为护士设立的激励措施，以便接触有自杀倾向的患者。

但一个患者倡导团体表示，传统提供者通常也提供这样的服务。“虽然我们赞赏包括定期审核临床指南、专门的危机响应团队和内部护理协调在内的努力，但我们指出，这些护理方面通常由全国各地的精神科医生和精神健康诊所提供，”患者保护医师组织在一份声明中表示。

更大的问题是，如果没有足够的保障措施，患者可能会遭受高产量企业医疗的影响，缺乏这些措施，缅因州的精神科医生和神经科医生、倡导团体成员Alyson Maloy表示。Maloy表示她是在一般情况下发言，而不是针对任何特定公司。

“当公司介入并试图将医学实践压缩到这种生产力和利润最大化的企业模式中时，有许多情况下是行不通的，”她说。“而这些紧张点就是人们受伤的地方。”

格雷格·格兰特（Greg Grant）是一个安静的德克萨斯州勤劳家庭中最安静的一个。他经常独自在家，和他的救援狗泽娜（Xena）一起看足球比赛。但他也总是出席家庭聚会，坐在格雷格叔叔旁边的座位是备受珍视的，因为有机会听到他轻声细语的幽默。他的妹妹瑞亚·安妮·蒂格（Rhea Anne Teague）描述他为善良、擅长送礼物且忠诚。尽管与酗酒和焦虑症抗争，他已经建立了一个稳定的生活，定期去见他在2010年在戒毒康复中心认识的精神科医生。格兰特在一家音视频公司担任现场视频工程师超过二十年，这份工作让他跨越国家去音乐会场馆和会议中心。2020年，他离开了那份工作，成为一名自由职业者，就在疫情结束了现场音乐会和会议之前。到年底，他卖掉了房子开始租房。他动用了房子出售所得的储蓄，没有收入让他感到焦虑，蒂格说。2021年4月，他告诉他的精神科医生办公室他需要休息。他说他会在六个月后回来。

这时，格兰特向Cerebral寻求帮助。他得到了由一名开药护士提供的服务、邮寄药物和与“护理顾问”进行定期检查，这是一种不需要许可证的生活教练职位，当时每月收费85美元。相比之下，在美国，与持牌治疗师的单次预约费用通常在100至200美元之间，根据Psychology Today。

酗酒患者可能具有挑战性：在最严重的情况下，戒酒可能会引发癫痫发作，甚至导致死亡，有时需要全天候监测。 Cerebral的模式没有实体办公室或诊所，这使得这种情况不可能发生，引发了一些员工对于如何处理酗酒患者的担忧。即使在不那么严重的情况下，远程预约依赖的远程医疗可能意味着从业者会错过关于患者健康状况的重要线索，比如酒精气味。

“对于成瘾者来说，远程医疗是糟糕的… 除非你接受过很好的培训并且对患者非常熟悉，否则你无法进行这些非常短暂的在线预约。”

Grant自己的长期精神科医生Lenae White表示，她的成瘾患者每次就诊都要进行药物和呼吸测试，帮助她评估客户的健康状况，以便有效地治疗他们。她还收集“抵押品”信息 —— 患者的先前医疗记录甚至与家人和朋友的访谈。根据由药物滥用和精神卫生服务管理局发布的关于成瘾辅导的指南，这样的信息收集应该来自“各种来源”，“至少，数据应包括当前和历史物质使用”和“与物质相关的治疗历史”。指南。

Mou表示，在患者面谈中进行病史采集是Cerebral的标准做法。但是，几位护士从业者告诉彭博社，更广泛的信息收集并非如此。

Grant的Cerebral护士只问了他几个问题，Grant没有坦率地谈论他的酗酒问题。在一次为期32分钟的初诊中——临床医生描述这是Cerebral的典型做法，但比许多实体诊所的标准时间要短——Grant表示他没有自杀倾向，每个月只喝三到四次啤酒，根据Cerebral提供给Teague的医疗记录。记录显示，Grant被告知他的药物有所谓的黑匣子警告，指出它与“自杀意念”有关。他被告知在服药期间不要饮酒，并被给予药物。

“对于成瘾者来说，远程医疗是很糟糕的，”在实体诊所和远程医疗环境中执业的White说。“他们可以对你撒谎，也可以对自己撒谎。成瘾者会评估他们所交往的人的素养，并相应地行事。除非你接受过很好的培训并对患者非常熟悉，否则你无法进行这些非常短暂的在线约诊。”

但是Grant的新照料者对他并不熟悉，而且在心理健康方面相对较新。在获得精神科护士执业许可证之前的七个月里，他大部分工作生涯都是担任牙科技师。

根据彭博社新闻审查的内部通讯和公开记录显示，Cerebral系统中存在类似的盲点，当一名有物质使用障碍史的20多岁男子从该公司处获得Xanax处方时，这一点变得明显。

这起事件引发了关于Cerebral和类似公司如何有效地筛选出寻求药物的患者，并在事情出现问题时如何正确跟踪他们的问题。与Grant一样，这位患者的家人知道他的状况。目前尚不清楚他的Cerebral临床医生对此了解多少，但记录显示，该患者在Cerebral处方Xanax仍在有效期时住在康复之家。

Xanax是一种苯二氮䓬类药物，用于治疗焦虑，根据国家医学图书馆编制的研究，成瘾专家描述它对于滥用的潜在风险很高，尤其是对于有药物使用障碍史的人。

这位患者的身份由于其家人的要求，彭博新闻没有透露，他于2020年11月因芬太尼过量服用而死亡。

只有当患者的药房联系公司时，Cerebral才得知他的死讯。一名护士开具了一份关于患者的Xanax续方处方，大约在他去世一个月后，药房担心有人在使用已故人员的名字获取这种有显著街头价值的受控物质。事实上，Cerebral的护士根本不知道他已经致命过量服用。

在药房提出担忧后，这一事件引起了Cerebral高管的关注。“没有恶意吧？”Cerebral的前首席医疗官在内部消息中问道。“试图理解这是否可以被预防。”

“我对死亡一无所知，”病人的护士从业者回答道。“我认为我们无法阻止一次死亡。”

另一位病人向彭博新闻描述了他如何将Cerebral的预约视为一系列寻求毒品事件的一部分，最终导致去年三月发生一次非致命过量服药事件。

在那起事件发生前的几周，这位36岁的患有双相情感障碍的父亲正面临着越来越多的财务压力，最终与妻子一起申请了破产。

当这位男子的母亲给公司发消息要求取消服务时，Cerebral的工作人员得知了这起事件，称他陷入了昏迷状态。

这位病人在网上找到了Cerebral，看到一则广告承诺药物送到家门口，他认为这意味着轻松获取受控物质。他将自己的经历描述为“顾客导向”，因为他告诉了想要的药物，然后得到了。

“我知道我在要什么，阿普唑仑，那种药效果更强，”这位病人说道，他的处方记录显示他在过量服药前一周收到了苯二氮卓类药物的仿制版本，这是一种与Xanax同类的受控物质。

尽管如此，他还想要更多。与新冠相关的工作下降使他去Craigslist寻找额外的“苯二氮卓类药物”，他说。他不确定他服用的Craigslist产品中掺杂了什么，但他知道他对纳尔康有反应。他说，他在医生的诱导昏迷下度过了五天，随后在医院又住了20天。

当这位男子的母亲给公司发消息要求取消服务时，Cerebral的工作人员得知了这起事件，称他陷入了昏迷状态。尽管他还没有死，工作人员还是按照处理病人死亡的程序，包括取消服务和退款。

在另一起案例中，即使患者披露了他对药物的担忧，Cerebral 仍未能充分解决这些问题，后来他因过量服药而受伤。据彭博新闻报道，这名患者是一名三十多岁的金融专业人士，在过量服药前的几周内两次联系了 Cerebral，担心抗抑郁药的副作用。

前员工熟悉此事表示，由于客户服务专员未能关闭患者的处方，导致患者的处方在事件发生时仍然有效。过量服药并未致命，目前尚不清楚导致过量的原因。该患者未回应置评请求。

为本文中四名患者提供护理的护士执业证书均由各自州的护理委员会全面授权，公开记录中没有显示任何对他们提起的纪律行动或投诉。这些事件均未引发诉讼；Cerebral 患者必须签署仲裁协议，以避免法院纠纷。公司发言人表示，这类协议在行业中很常见。Cerebral 的运营结构设计使得任何错误的责任主要落在护士执业者身上，他们是独立承包商，自己的执照也会受到影响。近几个月，许多护士执业者已经离开了公司，其中许多人都提到责任问题是他们离开的原因。（Cerebral 也雇佣了精神科医生，但他们不接诊患者。所有处方都由护士执业者完成。）在2020年7月为投资者准备的演示文稿中，Cerebral 曾吹嘘一种“减轻法律风险”的公司结构作为潜在支持者的卖点。该演示文稿附带了一张图表，展示了资金如何流经 Cerebral，而提供预约和处方的实际过程是由附属医疗团队完成的。

在Cerebral能够帮助处于危机中的患者之前，它需要知道他们正在经历危机。但直到五月，该公司还没有自动系统来升级处于危险中的患者发送的信息。其中一些可能会在客户服务队列中被搁置，与关于补充药物和预约等更普通的问题一起，时间长达24小时或更长时间 — 实际上，这让一些患者不得不独自应对危机。

员工们表示，要求创建工程修复措施 — 比如将包含危机关键词的请求移至队列顶部 — 被忽视了好几个月。前高管Truebe在他的 诉讼 中声称，他的产品工程部门被指示专注于那些能增加公司客户群的项目，而牺牲了其他努力。Cerebral对Truebe的说法提出了异议。

升级危机查询的修复措施在五月份推出，揭示了问题的严重程度。据一位熟悉情况的人称，每天多达1万条消息中，大约有400条被标记为非常紧急。

Cerebral发言人表示，“危机升级机制远远超出了精神保健机构的标准。”

Grant和他的父亲Raymond，在苏格兰爱丁堡的家庭度假中。来源：Rhea Anne Teague提供这一变化发生在去年Greg Grant与Cerebral危机团队的交流之后。

到2021年7月13日，他的症状变得更加严重。他写信给Cerebral说：“我对我的焦虑感到焦虑，”“不确定我能否应对。”最初，他收到了“Answer Bot”（答案机器人）的回复，这是一个自动功能，建议他阅读包括“Cerebral适合我吗？”在内的文章。

四天后的一次15分钟约会中，Grant的护士有机会重新评估他对酒精的关系，因为Grant描述了在他离开上班前会发生的严重焦虑发作，导致他的手颤抖。为了应对，Grant说，他会在去上班前喝一听啤酒。

记录中没有反映护士对这一揭示进行重新评估、追加问题或评论。相反，记录显示护士增加了Grant的抗抑郁药剂量。

那是Grant最后一次见他的护士。他的暴饮暴食事件发生在四天后。

在事发后的内部聊天中，Grant的护士从业者仍然没有显示重新思考他的患者情况的迹象，并建议Grant必须自我约束。

7月30日，Grant见了他的无执照的护理顾问，根据LinkedIn，她专门从事舞蹈疗法。会议记录中没有任何迹象表明是否讨论了暴饮暴食事件。会议的一个重点是应对焦虑的策略，包括命名足球队或识别房间中的颜色。根据记录，Grant否认他目前在考虑自杀。Mou表示，尽管拒绝就具体案例发表评论，但护理顾问可以查阅患者记录。（10月初，Mou告诉员工，Cerebral将停止提供护理顾问服务。）

大约两个半星期后，格兰特收到了一条来自“艾琳·戴维斯”（Eileen Davis）的消息，这是Cerebral的客户服务人员当时使用的化名，用来与患者互动。该公司拒绝讨论其员工为何使用假名，但实际上，这为实际上正在与不同工作人员打交道的患者提供了连续性。“艾琳”写信告诉格兰特，她将“把你转给我们的另一位协调员”，这是Cerebral努力废除虚假身份的一部分。

法医报告的细节表明，格兰特在发送该消息时几乎肯定已经死亡。他的尸体两天后被发现，即8月18日。

“他注册了，他们给他寄了一些药 —— 看起来如此简单，”格兰特的姐姐蒂格现在说。“对格雷格来说，这似乎是一个极其不好的情况。”

法医于8月20日通知Cerebral格兰特已故，但该公司的消息继续涌入格兰特的手机和电子邮件。根据蒂格收到的文件，公司在23天内向她的兄弟发送了九封信件，其中包括四封邀请他查看的信件。最后一封是一封取消邮件，于9月12日送达，附有一则告别信息：“很遗憾看到你离开！”