如何在奥巴马医保上赚取财富 - 彭博社

2017年11月9日在乔治亚州阿美里克斯的菲比·萨姆特医疗中心举行的保险注册会议。

摄影师：Susana Raab为彭博商业周刊拍摄在2016年初，九家公司通过联邦患者保护与平价医疗法案（即ACA，亦称奥巴马医改）在乔治亚州提供健康保险。85%的注册居民可以根据居住地选择四到八家保险公司。然而，随着时间推移，这些公司停止销售通过ACA交易所的保险——他们因市场未来的不确定性感到恐慌，或者支付的医疗费用超过了他们收取的保费和其他付款，或者两者兼而有之。

当2017年到来时，只有五家公司仍在运营，几乎一半的乔治亚州ACA人群只能选择一到两家保险公司。然后，在八月，安泰公司蓝十字蓝盾宣布将退出乔治亚州159个县中的74个ACA市场，2018年除了14个县外，其他县只有一家保险公司可供选择。“我们感到无比绝望，”非营利组织InsureGA的项目负责人梅丽莎·坎普说。

随后，Centene公司进入了市场，这是一家相对不知名但迅速发展的保险公司，总部位于圣路易斯郊区。Centene在乔治亚州销售医疗补助保险已有十多年，谨慎地进入ACA市场。但当安泰准备撤退时，Centene告诉州监管机构，它将扩展到20个新县，包括乔治亚州西南部的17个乡村县，这里居住着一些美国最贫困、最不健康的人群。

Centene 还表示它将在明年在内华达州提供 ACA 政策，填补那些注定缺乏任何此类保险公司的农村县。它提议在印第安纳州、密苏里州和俄亥俄州的县销售计划，这些地方本来将没有保险。它还将在明年在佛罗里达州、堪萨斯州、德克萨斯州和华盛顿州的新地区销售计划，并且在其他承运人退出后，准备成为整个密西西比州唯一的 Obamacare 提供者。

Centene 是一家罕见的保险公司，确实从 Obamacare 中赚了很多钱，借用唐纳德·特朗普总统的说法。ACA 只是公司增长的一个因素，但自从 Centene 在 2014 年首次小心翼翼地进入这些市场以来，其股价已上涨三倍，年收入从 109 亿美元攀升至超过 400 亿美元，净收入也增长了三倍多，尽管利润微薄。首席执行官迈克尔·奈多夫去年获得了 2200 万美元的薪酬，超过了 UnitedHealth Group、Aetna 和 Humana 的同行。如今，他最大的烦恼之一是为 Centene 招聘的新员工寻找办公空间。

在 Centene 总部的办公室里，奈多夫表示，公司自他在 1996 年成为首席执行官以来一直在做的事情是：吸引数千万美国人，他们在负担健康保险方面遇到困难。与大多数雇主提供的计划相比，通过这些计划大多数在职美国人获得保障，他公司的计划显得吝啬。从华尔街的角度来看，价值主张是 Centene 的计划比没有要好。

梅丽莎·坎普在试图获取信息以申请菲比·萨姆特的健康保险时，一边 juggling 客户的电话，一边 juggling 自己的电话。摄影师：苏珊娜·拉布为彭博商业周刊十年前，Centene 是几家因限制客户进入医院、医生和药物而受到批评的医疗补助管理公司之一。现在，该公司的策略在乔治亚州等地备受欢迎。“我们非常感激他们来到这里，”InsureGA 的坎普说。 “我们希望他们能赚很多钱并留下来。”

特朗普总统上个月 暂停 70 亿美元的年度 ACA 补贴，这些补贴用于补偿为低收入客户提供折扣共付额和免赔额的保险公司。一名联邦法官支持特朗普的命令；法院挑战仍在继续。不过，奈多夫喜欢说，Centene 是一家始于1984年在密尔沃基一家医院地下室的健康计划的后裔，已经经历了六届政府的波折。在他的办公桌上，周围是他与几位前总统（还有一位与多莉·帕顿的合影）的照片，他说特朗普试图推翻奥巴马总统的标志性立法，Centene 完全可以应对。“我们会想办法与之合作，”他说。“我们不是受害者，我们是管理者。”

奈多夫。摄影师：苏珊娜·拉布为彭博商业周刊奈多夫是一个医生的儿子，在大学经历了一门艰难的有机化学课程后放弃了成为医生的梦想。他在圣路易斯经营了一家联合健康的子公司十年，后来于1996年6月加入协调护理担任首席执行官。该公司管理着威斯康星州两个县和印第安纳州部分地区的医疗补助覆盖。奈多夫将公司更名为Centene，因为他在一次欧洲旅行后在口袋里发现了一枚法国分米。1997年，他将Centene迁至密苏里州克莱顿。

医疗补助是一个联邦-州项目，为近7000万美国人提供医疗保健，包括贫困者、孕妇、残疾人和盲人。在1990年代，各州越来越希望将管理医疗补助护理这一昂贵且复杂的任务外包。奈多夫喜欢这个业务，因为州合同提供了在一次性获取大量客户的机会——有些客户比其他客户更健康。“我从来不想被指责为挑选”最健康的客户，他说。“我们想要所有人。”

一些医生拒绝为Centene及其管理护理同行的客户提供服务，因为他们的服务报酬很低。各州仍然与这些公司签约。到2009年，也就是奥巴马签署《平价医疗法案》前一年，Centene在九个州处理医疗补助合同。该公司加强了在华盛顿的游说，随着《平价医疗法案》的形成——根据OpenSecrets.org的数据，2009年和2010年总游说费用超过100万美元，而在之前三年中总共花费不到一半。

个人 购买自己保险的人 代表市场的不到10%，即使考虑到现在有1200万人通过ACA交易所购买的计划。大笔资金一直在为雇主提供套餐。在奥巴马医改之前，个人市场也可以盈利；关键是吸引合理健康的客户，他们支付保费而不产生六位数的医院账单。保险公司可以向已经受伤或生病的人收取更高的费用或完全拒绝承保。数千万不健康或低收入的人实际上被锁定在健康保险市场之外。

奥巴马医改通过立即禁止拒绝对有既往身体或心理疾病的人提供保险，重塑了个人市场。这些公司必须应对许多更病重、费用更高的客户，而不能向他们收取比健康客户更多的费用。（这同样适用于在交易所外购买个人计划的人，约有500万人。）尽管如此，大多数大型保险公司还是热情地进入了ACA交易所。有些公司将计划定价过低，结果遭受损失。Centene行动缓慢，仅在九个州进入有限区域，了解市场情况并收集新客户的信息。

Centene很快意识到，在这些市场中，成功或失败取决于保持低成本，这被视为其专业领域。“在医疗补助领域，你不能对昂贵的人提高价格，”负责Centene密苏里州健康计划的Nathan Landsbaum说。“你必须使用医疗管理来降低成本。”

Centene依赖于从客户过去的ACA索赔中汇编的数据，包括医生和医院的就诊记录、处方药使用情况以及实验室测试。由于许多Centene的客户在经济状况波动时会在医疗补助中轮换，该公司通常会拥有他们的过去信息，当Centene接收医疗补助客户时，也可以获取他们的州数据。该公司还汇总来自各种来源的匿名公开数据，从罗伯特·伍德·约翰逊基金会开发的县健康排名到疾病控制中心关于烟草和酒精使用的信息。综合来看，这些数据告诉公司即使是符合特定年龄、收入和其他人口统计特征的新客户也会有什么样的预期。“我们在许多州照顾了许多不同的人群，因此我们可以根据过去的数据来估算将会发生什么，”Centene的首席医疗官Ken Yamaguchi说。

关键在于识别那些最有可能遭受糖尿病和心血管疾病等高成本疾病的人，并在小问题变成大问题之前进行干预。研究表明，保险公司5%的人口可能占其成本的50%。Centene的一款软件工具TruCare，筛选客户数据以生成患者待办事项清单，这些清单每24小时更新一次，并与Centene的3000名案例经理共享。例如，该系统可能会提醒案例经理某位客户的钾水平飙升，预示着潜在的危及生命的肾脏问题。案例工作者随后可以联系客户，帮助她安排医生就诊或确保她按时服用处方药。

戴安·麦克雷来自阿美里克斯，是中弗林特行为健康护理中心的医疗文员。她帮助她的两个儿子注册计划。摄影师：苏珊娜·拉布为《彭博商业周刊》拍摄在医疗保健中使用预测分析仍然是一门不完善的科学：电子病历系统往往不完整，无法相互沟通，医生也不总是喜欢被算法告知该做什么，根据一篇在六月发表的文章，由哈佛商业评论撰写。但健康服务提供者正在逐渐接受，健康催化剂公司的产品开发高级副总裁埃里克·贾斯特表示，该公司帮助提供者使用数据。大多数主要保险公司都在使用分析，但在Centene，贾斯特说，“他们在这变得流行之前就已经在谈论它。”

许多Centene的新ACA客户从未有过常规医生——他们要么去急诊室，要么不去看病。这是众所周知的昂贵。Centene试图通过现金奖励来激励客户养成更健康的习惯，例如接种流感疫苗、完成健康调查或参加产前医生预约。这些奖励因州而异，可以用于健康相关费用，例如前往医生预约的交通费。这种思维在公司的员工餐厅中也得以体现，那里一个芝士汉堡售价5美元，而一个素食汉堡售价1.50美元。

Centene在六月告诉投资者，在其一个医疗补助计划下，过去五年急诊室就诊率减少了5%。华尔街希望看到更多这样的情况。由于Centene第三季度的医疗支出增加了1美分，达到了每美元保费收入88美分，投资者在十月将公司的股价压低。

90%的Centene ACA市场客户收入低到足以符合联邦税收抵免的资格，从而降低他们的月保费。许多人还符合减少共付额和免赔额的资格，尽管在最近停止报销后，Centene仍必须继续提供这些服务。补贴客户对Centene的成功至关重要。虽然只有8%的公司1230万客户拥有市场覆盖，但这 部分占据了15% 的收益，来自Leerink Partners的分析师Ana Gupte表示。

Tawanna Peterson是公司目标客户的典型代表。她60岁，没有严重的健康问题，并且定期看她的初级保健医生，按时服用高血压、高胆固醇和关节炎的处方药。她与丈夫住在乔治亚州的哥伦布市，丈夫正在享受医疗保险。

Peterson符合税收抵免的资格，因为她的家庭收入低于联邦贫困水平的400%。去年，她在失去呼叫中心的工作后购买了Centene的Ambetter品牌的保险。税收抵免后，她每月支付62.28美元。“我不知道没有它我该怎么办，”她说。

一些Centene客户抱怨无法就医于他们喜欢的医生和医院。Centene的网络较窄或有限——在特定区域内提供的医生和医院比其他网络少。根据九月在期刊 Health Affairs 上发表的研究，拥有较窄网络的计划可能比类似的广泛网络计划便宜 16%。最可能的原因是，较窄网络中的提供者同意较低的报销，并且只提供最必要的服务。

“我想去一个更高档的环境”

在过去两年中，传统保险公司参与的狭窄网络减少了，而像Centene这样的医疗补助专家则使用了更多的网络，宾夕法尼亚大学莱昂纳德·戴维斯健康经济学研究所的执行董事丹尼尔·波尔斯基表示。目前尚不清楚这些网络是否提供较差的护理。一项于七月发布的研究在临床肿瘤学杂志中得出结论，2014年某些狭窄网络允许消费者接触高质量癌症中心的肿瘤科医生的机会较少。但2015年5月发布的研究在健康事务中表明，这些网络不一定提供较低质量的护理，有时可能提供更好的护理。

根据非营利组织国家质量保证委员会的说法，Centene在许多州的医疗补助护理和服务质量上获得的主要是中等评分。目前尚未发布针对ACA市场的全面评级，但加利福尼亚和华盛顿州的排名给该公司打了低于平均水平的分数。Neidorff反驳称，去年的80% Centene的ACA客户续保了2017年。当然，有些人除了不投保外没有其他选择。至于公司的提供者网络，他表示，“你可能无法得到你想要的确切医生，但你会有机会接触到优秀的医生。”

Neidorff还认为，Centene的主要贫困客户实际上欣赏由于文化原因而无法去某些医院。例如，他说，一位由Centene覆盖的怀孕青少年可能更喜欢去社区诊所，而不是曼哈顿的Lenox Hill医院（碧昂丝在私人套房中生下了她的孩子）。“这个年轻女孩不想坐在某个高档妇产科医生的办公室里让人看不起她，”Neidorff说。前Centene客户Meaghan Latifi Amini在奥斯丁对此有不同看法。她能看见的一些医生是在低端社区护理诊所，而“我想去更高档的环境，”她说。Amini和她的丈夫在11月1日离开了Centene，转向雇主提供的保险。

Aaron Wellons，30岁，来自Americus的厨师。他的月保费将是92美元。摄影师：Susana Raab为《彭博商业周刊》拍摄Centene倾向于围绕其过去合作的医疗补助提供者建立ACA网络。公司高管不会讨论Centene支付给医生和医院的具体金额，但密苏里州的高管Landsbaum表示，提供者通常寻求的标准商业费率与Centene开始谈判的水平之间存在“巨大差距”，后者更接近医疗补助水平。根据国会预算办公室和凯瑟家庭基金会的数据，商业计划的支付通常是医疗补助的两倍。一些提供者拒绝与Centene合作。该公司在其作为唯一市场提供者的地方拥有更大的谈判权，例如它将在1月1日进入的乔治亚州西南部的一些县。

七个Centene扩展的县的中位家庭收入低于或略高于四口之家的贫困线，健康状况普遍较差。“我们看到的是一场火灾，”Valley Healthcare System Inc.的首席执行官Sarah Lang说，该公司是一家在哥伦布及周边地区拥有三家临床设施的联邦资助护理提供者。“他们有多种疾病，由于费用问题，会等到最后一刻才寻求治疗。”

Centene对这个地区并不陌生，曾以Peach State Health Plan品牌管理乔治亚州的医疗补助客户。去年，该公司开始与乔治亚州西南部的主要医院网络Phoebe Putney Health System洽谈，计划明年为Centene的保单持有人提供服务。Phoebe的首席财务官Brian Church表示，他很高兴听到Centene的消息，因为它在医疗补助方面一直是一个“良好的合作伙伴”，“我们认为这是对蓝十字的完美补充。”然后蓝十字表示将在Phoebe经营的县结束ACA覆盖，留下Centene作为唯一的保险公司。Church不愿讨论Centene将支付的具体金额，但表示：“一年后我可能会与Centene处于更好的位置，也可能处于更糟的情况。”Phoebe系统并不需要加入Centene的网络。但如果不加入，它仍然需要承担治疗无保险人群的费用，2016财年截至7月31日的费用为6500万美元。Centene正在“做商业所做的事情，即查看规则并说，‘我们如何才能盈利？’”前乔治亚州副保险专员Jim Beck说，他现在正在竞选保险专员。

两台起重机悬停在Centene总部对面的建筑工地，正在建设一座27层的塔楼，容纳2000名Centene员工。当公司明年完成对Fidelis Care的37.5亿美元收购时——纽约州的 最大医疗补助提供者——以及去年对Health Net Inc.的60亿美元收购后，Centene表示它将成为四个最多人口州的最大医疗补助提供者。它正在逐步扩展到被称为医疗保险优势计划的老年人私人健康保险的利润丰厚市场。

但是 政治威胁笼罩着它的奥巴马医保业务。没有特朗普最近停止的补贴，全国的保费将会上涨。到1月1日，Centene在佛罗里达州的保费预计平均上涨46%，在印第安纳州上涨36%，在乔治亚州上涨超过50%。不过，随着这些上涨，适用的税收抵免也会增加，因此80%的HealthCare.gov注册者将能够以 每月75美元或更少的价格购买计划。假设奥巴马医保以目前的形式存活下来，这些税收抵免 将使政府在未来十年内多花1940亿美元，相较于特朗普如果什么都不做的情况，依据CBO和国会税务联合委员会的说法。

对Centene来说，更大的威胁是国会和特朗普最终彻底废除奥巴马医保。结束个人的ACA市场或ACA扩展医疗补助可能会使公司失去数百万客户。Neidorff将政治上的来回争论视为“头条噪音”。公司正在考虑2019年的扩展方向。“大多数人从未想过我们会走到今天，”他说。“我们今年是财富66强公司。我们将在19年成为财富50强。成为财富25强还需要一段时间。那可能是别人的机会，而不是我的。” —与Anders Melin合作