EpiPen事件揭示了药物定价存在的问题 - 彭博社

EpiPen定价争议足以引发心理过敏性休克。首先，Mylan将EpiPen的列表价格提高到每对超过600美元。当抗议声如预期般爆发时，首席执行官Heather Bresch上电视说，如果她降低EpiPen的价格，有些人将无法再获得它们。这很奇怪，因为通常较低的价格会让东西更容易获得。然后，在8月29日，Mylan 宣布将以一半的价格出售EpiPen的仿制版——但仍然以全价出售相同的品牌名称版本。因为，嗯，有些人会乐意为他们的EpiPen花费比其他人多出两倍的钱吗？

如果你把品牌药品视为由供需力量决定价格的正常产品，那么这一切，包括最初的价格上涨，都是没有意义的。如果你把药品定价想象成一个多方位的、权谋的、长期的、高风险的 权力的游戏，涉及制药商、保险公司、药店、药品福利管理者、 国会、 总统候选人，以及在烟雾和尘埃中，那些需要在这个秋天带EpiPen上学的有生命危险过敏的孩子们。

这个系统从来没有运作良好，但由于高免赔额健康保险计划的普及，现在运作得更糟。许多尚未达到免赔额限制的普通美国人正面临高列表价格，这些价格本应仅仅是强大机构卖方和买方之间谈判的起点。换句话说，一个基本上是假的价格变得过于真实。这就是Bresch在8月25日的 采访中所争辩的：“从来没有打算让消费者、患者支付列表价格，绝对没有。这个系统不是为此而建立的。”

如果系统没有建立得很好，为什么不建立一个新的系统呢？这将涉及理清一系列的折扣、报销、转账、共付和费用。“修复或改变我们建立的这个庞大机器并不简单，”费城的彭布罗克咨询公司总裁亚当·费因说，该公司为制药公司提供销售和分销方面的建议。

当系统处于压力之下，裂缝变得可见时，你可以学到很多东西。EpiPen风波就是这样一个可教的时刻。一旦你理解了参与者的财务激励，沿途每一个看似无法解释的步骤就变得有意义。

从价格上涨开始，EpiPen的价格涨至608.61美元一对，这是在2007年美林从默克手中获得美国营销权后开始的一系列涨价中的最新一次，当时自动注射器的价格约为100美元一对。美林选择冒着反弹的风险，因为它看到了即将到来的仿制药竞争，并希望在阳光明媚时大赚一笔。布雷施试图为价格辩护，称这是对产品投资的补偿，但实际上，自从美林接手以来，该设备仅稍作改动。（美林甚至不生产这些笔；辉瑞负责。）主要的投资是一项成功的营销和游说活动，旨在使EpiPen更广泛可用——这值得称赞，但也有增加销售的良好副作用。2013年，奥巴马总统签署了《学校紧急肾上腺素法》，鼓励各州在学校提供肾上腺素。

Bresch一直在告诉愿意倾听的人，Mylan并没有保留全部的标价。这是真的。Mylan必须与药房福利管理者打交道——最大的包括CVS Caremark、Express Scripts和OptumRx——这些管理者代表保险公司和雇主谈判折扣。根据彭博情报分析师Elizabeth Krutoholow的计算，去年，由于支付给药房福利管理者的回扣，Mylan的收入下降了约1%，尽管标价上涨了32%。

药房福利管理者是强大的守门人。为了他们的客户，他们可以选择不将某种药物纳入其药物清单，这意味着该药物将不被保险覆盖。在EpiPen的情况下，他们似乎谈判获得了高达300美元的平均折扣。批发商费用又让Mylan损失了大约25美元。Mylan表示，在新的全价下，他们每对EpiPen净收入为274美元。

Bresch在说她不能像批评者要求的那样直接降低EpiPen的价格时，惹恼了这些守门人，因为这样做可能会导致一些人无法获得它们。对于行业内部人士来说，这暗示药房福利管理者会阻碍——如果他们获得的回扣减少，就会提供更少的EpiPen覆盖。药房福利管理者并不是根据对他们的利益来决定覆盖的，制药护理管理协会的主席Mark Merritt说。

没有人相信Mylan的无辜抗议，但整个系统都参与了这个阴谋

与此同时，Bresch提供了价值高达300美元的EpiPen“节省卡”。彭博情报的Krutoholow估计，节省卡和其他补贴将使EpiPen的收入在今年减少约6%。但这还没有考虑到价格上涨带来的收益。

Bresch最新的举措是以一半的价格提供EpiPen的仿制药，从另一个角度来看，这也可以被视为另一个权力的游戏的策略。一些保险公司仍然会覆盖更昂贵的品牌EpiPen，因为他们从中获得了巨额的回扣，结果对保险公司来说，品牌药的价格比仿制药还要便宜。甚至有可能一些保险公司会拒绝覆盖仿制药。

Mylan计划推出半价的EpiPen仿制药

难怪人们很难认真对待Bresch的无辜抗辩。“他们从联邦立法中获益。然后他们又提高了价格。这实在让人觉得不妥，”纽约Argus Research的股票分析师David Toung说。

这无疑是一场史诗般的戏剧，即使没有龙。不幸的是，药品的高价格伤害了社会中最脆弱的公民。即使是300美元的两支仿制EpiPen，对于那些因为保险在花费数千美元之前不会开始报销而支付全价的家庭来说，依然是个沉重的负担。当然，这个问题远远超出了Mylan的范围。凯瑟家庭基金会的一项雇主调查发现，从2005年到2015年，工人在健康计划中的预期贡献增加了83%。

低收入家庭最不适合高免赔额的计划，因为他们没有多余的现金来应对意外开支。然而，当有机会时，他们往往会选择高免赔额的计划，因为保费是最低的。奥巴马医改的青铜计划仅报销所有受益人自付费用的60%。原则上，高免赔额和共付额可以抑制对可自由支配项目的不必要支出。但对于像EpiPen这样的生死攸关的物品，它们只是将成本从保险公司和雇主转移到家庭，同时增加了家庭无法获得这些物品的风险，并可能导致致命的后果。

答案是什么？希拉里·克林顿的平台呼吁对覆盖的处方药费用设定每人每月250美元的自付费用上限，“以为患有慢性或严重健康状况的患者提供经济救助。”她计划的缺陷在于，保险公司将不得不提高保费以弥补成本上限带来的损失。这可能加速“死亡螺旋”，即健康人因高保费而放弃保险，只留下那些最昂贵的患者。“表面上看起来不错，但我希望普通美国人能看到背后的真实情况，”内华达州亨德森的精品药房福利管理公司TransparentRx的创始人泰隆·斯奎尔斯说。

唐纳德·特朗普的平台甚至没有直接解决这个问题。它鼓励高免赔额计划，并将其与健康储蓄账户结合，家庭可以利用这些账户免税储存健康支出所需的资金。这类账户对高税率家庭最有价值。

EpiPen事件只是高昂药品价格这一大问题中的一小部分。但即使这个小问题也有些难以解决。“系统中的每个人都基于现有的标价建立了他们的经济和合同。要解开这种结构是非常困难的，”彭布罗克咨询公司的费因说。“我不能告诉你有简单的解决方案。这就是我不是政治家的原因。”