推进医保商保同步结算 国家医保局首次制定商保创新药目录

记者昨天（4日）从国家医保局了解到，10月30日至11月3日，国家医保局组织开展2025年国家基本医保药品目录谈判竞价和商保创新药目录价格协商工作，120家内外资企业现场参与，其中参与基本医保药品目录谈判竞价的目录外药品127个，参与商保创新药目录价格协商的药品24个。

新版基本医保药品目录及首版商保创新药目录拟于12月第一个周末在广州线上线下同步发布，明年1月1日起正式实施。与往年不同的是，今年目录调整中，增设了商保创新药目录。

国家医保局首次制定商保创新药目录

2025年国家医保目录调整新增设商保创新药目录，推动更多创新药进商保。根据国家医保局公布的信息，共有121个高值药品通过商保创新药目录形式审查。

*国家医保局医药服务管理司司长 黄心宇：*商保创新药目录由国家医保局组织制定，我们考虑与医保目录同时申报、同步调整。企业可以自主申报纳入医保药品目录或者商保创新药目录，也可以同时申报两者。与医保目录调整的不同点在于，商保创新药目录将充分尊重商业保险公司的市场主体地位。

商业健康保险保障水平效能

有较大发展空间

商保指的是商业健康保险。为什么2025年国家医保目录调整中要增设商保创新药目录？一起来了解。

基本医保和商业健康保险都是我国多层次医疗保障体系的重要组成部分。2024年基本医保参保13.26亿人，参保率巩固在95%。当年基金总支出达到2.97万亿元，为广大人民群众看病就医提供了坚实保障。不过基本医保总体筹资水平不高，人均筹资仅1070元，其中约2/3还是来自各级财政补助，因此必须牢牢把握“保基本”定位。

而随着医药技术创新发展和医疗服务水平提升，有一些临床效果显著、创新程度高的药品因超出基本医保保障能力暂时无法纳入保障范围。同时，随着经济社会发展，近年来我国商业保险市场也呈现快速增长趋势。2024年我国商业健康险原保险保费收入达到9773亿元，同比增长8.2%，资金规模已接近当年居民医保筹资总水平。但与城乡居民基本医保超过95%的资金使用率相比，商业健康保险在保障水平和保障效能上还有较大的发展空间。

探索商保与基本医保

错位发展同步结算

由于医保与商保缺乏协同，两者在产品设计、保障范围、信息共享等方面缺乏合作，常让群众陷入“重复投保”或“保障缺口”等困境，患者报销时遭遇“医保不保、商保也不保”等麻烦。

国家医保局表示，将针对商业健康保险发展过程中面临的难点，探索支持商业健康保险与基本医保错位发展。

一直以来，购买商业医疗保险的患者通常需先垫付医药费用，再凭发票、病历等材料向保险公司申请理赔，流程烦琐且耗时较长。为破解这一难题，去年，国家医保局提出推进医保基金与商业保险同步结算。近一年来，上海、山东、杭州、厦门等省市“商保+医保”一站式结算支付平台相继落地。在山东，通过省医保商保同步结算平台，可自动识别患者的医保和商保信息，患者无需申请、不用提供材料，保险公司就能在规定时间内完成赔付。

目前，山东全省范围内都已实现医保商保同步结算，截至今年8月已同步结算3600多万笔，共计21亿多元，惠及560万参保人。

当前，由于医保数据赋能的权限局限于省市级别，跨省就医患者难以实现医保商保同步结算。为解决这一难点，日前首个全国性“医保+商保”清分结算中心在北京上线。在北京协和医院、复兴医院、积水潭医院等试点医院，异地就医的患者也可以实现医保、商保一站式结算。

*国家医保局医药服务管理司司长 黄心宇：*以建立商保创新药目录为切入点，进一步明确基本医疗保险的保障边界，为商业健康保险的发展留有充分的空间，在确保数据安全和保护隐私的基础上，探索推进医保数据去赋能商保，实现购买相应商保的患者在医疗机构端能够实现同步结算，信息多跑路，患者少跑腿。