安阳市应急管理局：中毒窒息，6死7伤！原因查明
近日，河南省安阳市应急管理局网站公布《安阳林州林钢铸管科技有限公司“8·30”较大中毒窒息事故调查报告》。
2024年8月30日3时许，安阳林州林钢铸管科技有限公司发生一起较大中毒窒息事故，造成6人死亡、7人受伤，直接经济损失756.42万元。
经调查认定，安阳林州林钢铸管科技有限公司“8·30”较大中毒窒息事故是一起因企业未严格落实复工复产及检修规定、违章指挥作业、设施设备带病运行、安全管理混乱、应急救援处置不力，地方党委政府及有关部门和单位履职不到位而导致的生产安全责任事故。
微粉生产线概貌图
事故发生经过
2024年8月8日，林钢铸管公司高炉停炉检修，计划8月29日恢复生产，8月29日18时58分高炉点火，8月30日0时04分高炉煤气引入管网。
2024年8月8日2时左右，林钢铸管公司微粉成品仓满后，微粉中控通知停机停料，当班工人在配电室操作关闭两个煤气快切阀。
8月9日高炉停产后，竖炉微粉车间进入停产状态，盲板阀未按要求关闭。
2024年8月29日17时51分盲板阀开启状态图
8月29日7时45分，开启空压机为复产做准备。17时10分，生产总经理郝某华电话询问竖炉微粉车间主任冯某林管网阀门关闭情况。17时13分，冯某林电话安排竖炉微粉车间工人李某波（无煤气作业特种作业操作证）检查管网阀门是否关闭。李某波到烟气炉炉顶后，看到盲板阀处于开启状态，微信视频求助工友，未进行有效处置。
18时58分，郝某华通知高炉生产。23时45分，冯某林召开竖炉班组班前会，安排竖炉烘炉工作，其中李某飞、田某昌、李某州、刘某国、赵某林负责点火，郑某勇、李某强负责补熟球，刘某平、付某见负责脱硫运行，马某凤负责风机运行。
8月30日0时04分，高炉煤气引入管网。1时40分左右，冯某林安排付某见现场监控液化天然气气站运行情况。3时左右，李某飞发现竖炉烘炉温度下降，前往液化气站查看。
3时15分左右，李某飞发现付某见在磨机西侧的路上躺着失去意识，16分给冯某林打电话汇报，20分给郝某华打电话汇报。李某飞在返回竖炉路上，看到脱硫工刘某平、风机工马某凤在脱硫南侧路上行走过程中躺倒在地上，上前发现马某凤已无意识，刘某平可以说话。李某飞立即把她们救至风机房，之后李某飞也有中毒反应。随后生产副总谢某赶到现场，先把他们带到调度室门前，由救护车送医，然后组织其他人员开展现场搜救工作。
郝某华接到李某飞电话后，立即拨打120。郝某华在3时25分、3时28分分别给谢某、炼铁车间副主任范某义打电话要求组织救援。在现场救援过程中，郝某华、冯某林等部分企业人员未按规定佩戴空气呼吸器和一氧化碳浓度监测报警装置，随后郝某华煤气中毒。
企业搜救发现，黄某国、郜某岗、黄某坤分别在磨机、烟气炉西侧靠近围墙侧倒地昏迷；郑某勇、李某强在球盘车间门口厂区路处倒地昏迷，随后由救护车送医。
4时02分谢某安排高炉休风，4时09分高炉停炉，沿煤气管线查找泄漏点。5时左右，设备厂长在烟气炉顶部发现盲板阀未关闭，随后安排人员将盲板阀关闭。
5时左右，林州市委市政府接市卫生健康委报告林钢铸管公司数名员工因煤气中毒前往医院救治。5时30分，市委市政府有关领导以及市公安、工信、应急管理、属地镇政府等相关部门到达现场，企业有关负责人现场进行简要汇报“因煤气泄漏，造成6人死亡、4人受伤”。6时24分，林州市应急管理局向安阳市应急管理局上报事故信息。冯某林在参加救援结束后感觉身体不适自行前往医院，王某伟、左某卫乘坐工友车辆前往医院。
煤气通过管道进入竖炉微粉车间烟气炉，经烟气炉人孔、卸灰阀和磨机东西两侧人孔泄漏至周边区域，导致在竖炉微粉车间及周边区域作业的黄某国、郜某岗、黄某坤、郑某勇、李某强、付某见等6人死亡，刘某平、马某凤、李某飞、郝某华、冯某林、左某卫、王某伟等7人受伤。
烟气炉顶部阀门组图
事故直接原因
综合调查询问、现场勘验、视频分析、技术鉴定等方式，排除机械故障、刑事案件等因素，认定事故直接原因是：盲板阀未按要求关闭，煤气通过管道进入烟气炉，经烟气炉人孔、卸灰阀和磨机东西两侧人孔泄漏至周边区域，造成人员中毒伤亡，部分企业人员在未佩戴个人防护装备的情况下盲目施救，导致事故后果扩大。具体情况如下：
*（一）带病复工。*8月9日高炉停产后，未按要求关闭烟气炉盲板阀；8月29日复工复产前，未按要求进行专项隐患排查，安排无证人员检查操作煤气管网阀门；8月30日引煤气后，未检查连接部位和隔断装置是否泄漏煤气。
*（二）泄漏中毒。*煤气并网运行后，通过管道进入烟气炉，经人孔、卸灰阀泄漏至周边约50米区域，导致在竖炉微粉车间及周边区域作业的人员吸入大量煤气中毒。
*（三）后果扩大。*事故发生后，郝某华、冯某林等部分企业人员在未按规定佩戴个人防护装备的情况下盲目施救，导致事故后果扩大。
事故涉及有关方面存在的主要问题
（一）林钢铸管公司
*一是未严格落实复工复产及检修相关规定。*复工复产前未进行专项隐患排查。复工检修期间，未按要求关闭烟气炉盲板阀，未严格落实检维修确认制度，引煤气后未检查连接部位和隔断装置是否泄漏煤气。
*二是特种作业不规范。*违章指挥无煤气作业特种作业操作证人员从事煤气特种作业。从事煤气特种作业人员单人作业，且未配备一氧化碳浓度监测报警装置。
*三是对现场作业人员安全管理不到位。*未对外来施工人员进行入厂安全教育培训、安全技术交底，对本单位人员安全教育培训不到位，未按规定为现场作业人员配备一氧化碳检测报警器。
*四是安全投入不足。*安全管理人员配备不足，设置的安全管理机构实际仅有1名安全管理人员履职。未按规定配备注册安全工程师。未按规定及时续保安全生产责任保险，事发时处于脱保状态。烟气炉卸灰阀区域未设置固定式一氧化碳浓度监测报警装置，烟气炉顶部阀组区域固定式一氧化碳浓度监测报警装置未把数据传至有人24小时值守的值班室。
*五是安全设施设备带病运行。*微粉生产线未进行安全设施设计。烟气炉阀门组不能有效密闭，烟气炉火焰监测元件故障，熄火保护、煤气低压保护无法与快切阀联锁。
*六是违规发包项目。*将钢结构施工和堆焊立磨磨机、磨盘衬板项目违规发包给不具备资质和安全生产条件的金快建筑公司和粉磨管家公司。
七是应急救援处置不力。《林州林钢铸管科技有限公司生产安全事故应急预案》在微粉生产线建成后未及时修订，风险辨识环节缺少微粉生产线的危险有害因素分析及分布情况等内容。事故发生后，企业人员在未佩戴个人防护装备的情况下盲目施救，导致事故后果扩大。
（二）有关部门
1.应急管理部门
（1）林州市应急管理局
林州市应急管理局开展工贸行业重大事故隐患专项排查整治2023行动、2024年安全生产治本攻坚行动不深不实，指导监督林钢铸管公司贯彻执行安全生产法律法规和标准不力，对林钢铸管公司存在的安全管理机构不健全、特种作业人员无证上岗等违法违规问题失察。对林钢铸管公司自查上报的安全隐患没有跟进处理，督促闭环销号。
（2）安阳市应急管理局
指导林州市应急管理局开展工贸行业重大事故隐患专项排查整治2023行动、2024年安全生产治本攻坚行动不力。对林州市应急管理局指导监督林钢铸管公司贯彻执行安全生产法律法规和标准不力、安全隐患排查整改不闭环等问题失察。
2.工业和信息化部门
（1）林州市工业和信息化局
林州市工业和信息化局作为工业行业管理部门，对“三管三必须”认知存在偏差；未有效履行工业企业安全生产管理责任，未将安全生产作为行业管理的重要内容，未对林钢铸管公司开展行业安全生产监督、管理和指导。
（2）安阳市工业和信息化局
指导林州市工业和信息化局履行“三管三必须”职责不力。对林州市工业和信息化局未有效履行工业企业安全生产管理责任、未将安全生产作为行业管理的重要内容等问题失管失察。
（三）地方党委政府
1.陵阳镇
落实安全生产属地管理责任不力，开展安全生产“六查一打”专项行动、2024年安全生产治本攻坚行动不扎实，对发现的林钢铸管公司重大事故隐患未按规定上报，处置失当。安全管理专业力量不能满足实际需要。
2.红旗渠经济技术开发区
红旗渠经济技术开发区安全生产办公室负责对有关行业、领域安全生产工作实施监督管理。《林州市安全生产“六查一打”专项行动方法清单》《林州市安全生产治本攻坚三年行动实施细则（2024-2026年）》等文件下发后，未部署开展具体工作；协调行业管理部门开展区内涉企安全生产执法检查不到位；安全生产监管力量配备不足。
3.林州市
没有处理好安全和发展的关系，吸取安阳市凯信达商贸有限公司“11·21”特别重大火灾事故、林州“8·4”较大中毒窒息事故教训不深刻，举一反三、亡羊补牢不够，督促指导属地党委、政府和有关部门履行安全管理职责不力。
对事故有关单位及责任人员的处理建议
事故调查报告显示，林钢铸管公司实际控制人赵某杰、生产总经理郝某华、生产副总经理谢某、安环副总经理路某峰、微粉车间主任冯某林等5人已被司法机关采取强制措施。
事故调查报告建议，对在事故调查过程中发现的地方党委政府及有关部门的8名公职人员履职方面存在的问题等线索及相关材料，移交纪检监察部门。
建议陵阳镇政府、林州市工业和信息化局、林州市应急管理局向林州市政府作出深刻检查。建议红旗渠经济技术开发区管委会、林州市政府向安阳市政府作出深刻检查。建议安阳市工业和信息化局、安阳市应急管理局向安阳市政府作出深刻检查。建议安阳市政府针对事故暴露出的行业安全管理和安全监管方面存在的问题，对安阳市工业和信息化局、安阳市应急管理局进行约谈。
建议由安阳市应急管理部门按照《中华人民共和国安全生产法》，对林钢铸管公司及有关责任人员予以行政处罚。在事故调查中发现的金快建筑公司、粉磨管家公司、长城机械公司存在的违法违规问题，由安阳市有关部门依法依规处理。在事故调查中发现的其他问题线索依法依规移交有关部门。
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来源：中华人民共和国应急管理部