刚性约束违规行为！“大数据+AI”监管体系驱动医保监管升级

医保基金是群众的“看病钱”“救命钱”，2024年，民革中央向政协提交了《关于构建“大数据+AI”监管体系 提升医保基金监管水平的提案》，《提案》表示应当推进医保智能监管、强化大数据在基金监管中的应用。基于全国统一的医保信息平台，国家医保局持续推进医保信息化建设，开展医保基金智能审核和监控、大数据筛查和分析应用，促进监管“关口前移”，不断提升基金监管专业化、智能化水平，守护基金安全。

在山东济南一家社区卫生服务中心，医生王瑞岚在给一位女性参保人开药时，医保智能监管系统弹出风险预警提示，可能存在违规的情况。

*山东济南历下区甸柳社区卫生服务中心内科副主任医师 王瑞岚：*比如男女用药规则、重复购药规则等，出现问题系统会立即触发事前提醒功能。

运用智能监管系统，在定点医药机构，设置药品合理使用、药品政策限定等提醒，实现对刚性约束类违规行为的事前自动拦截，就是医保基金监管智能化的一个典型案例。

“救命钱”医保基金如何监管，一直是各方关注的焦点之一。对此，民革中央与民革河南省委会联合开展了多种形式的专题调研。

*全国政协委员 民革中央科教卫体委员会副主任 姚卫海：*我们调研的过程当中也发现了一些问题，人工的检查和现场的督查的这种形式，它是效率比较低，而且容易疏漏，不能够实时全面地对医保基金的流向有效监督。还有一些个别的机构和个人出现违法违规的情况，也是影响到了医保制度的可持续性。所以这个事情还是一个很重要的，很急迫需要改进的工作。

在调研的基础上，经过广泛的研究论证、征求意见建议、召开专题调研座谈会等，民革中央最终形成《关于构建“大数据+AI”监管体系，提升医保基金监管水平的提案》。

*全国政协委员 民革中央科教卫体委员会副主任 姚卫海：*提案提出之后，国家医保局也非常重视，走访了民革中央，介绍了他们工作的一些情况和进展，希望能够建立起来一个事前、事中、事后全流程、全链条的监管体系。

推进基金智能化监管，对医保部门来说也一直是一个重点课题。目前，各统筹地都落地实施应用了国家医保信息平台智能监管子系统，逐步构建起事前、事中、事后全环节监管的基金安全防控机制。

通过事前刚性条件的筛选后，每天仍有海量结算信息会汇聚到医保中心等待结算。事中审核，就是通过更为精准和细化的规则，在结算前做好智能化监管。在浙江杭州，事中审核规则上线后，会持续监控运行效果，加强审核规则与临床实践的联动，及时完善和优化。

*杭州市医疗保障管理服务中心副主任富丹萍：*比如说有些抗生素支付的标准就是“重症感染”，我们医保支付就是这比较简单的4个字，怎么样才是重症？我们做智能审核需要有这个概念，我们是到了杭州几家比较大型的三级医院邀请了ICU的专家、呼吸科的专家、肿瘤科的专家，最后把收集的材料整理成重症感染的一个标准，然后把它转化到计算机语言，把它放到规则当中去。

此外，《提案》中提到，要进一步完善全国统一的智能审核监控系统，解决监管中全局性、针对性、敏捷性问题，实现高效率低成本的监管。在国家医保局，工作人员向记者展示了大数据精准定位欺诈骗保的监管系统。

*国家医保局基金监管司 李军：*比如说我们住院筛查模型，主要是针对一些团伙性质的违规行为，比如说今天有一拨人在一个地方住院，过一段时间又到另外一个地方住院，这些人是同进同出。如果是以前的模式，单个医院的数据进行观察的时候，其实是很难发现的，特别是在跨统筹地区，跨医院，跨省份，这是很难发现的。

2024年，通过住院模型筛查发现的1800余条线索中，中高风险线索基本被查实有问题。大数据模型可以对欺诈骗保行为精准捕捉，精准打击。

*国家医保局基金监管司司长 顾荣：*代表委员的建议提案充分体现了社会各界对医保基金监管工作的关心重视。现在飞行检查，打击欺诈骗保等医保基金监管工作中，大数据和智能监管的手段发挥了重要作用，提供了有力的支撑。2024年我们通过异常住院、倒卖医保药品等模型追回医保资金近6亿元，通过男女检查、男女用药、糖化血红蛋白等大数据筛查线索追回医保资金近1亿元，通过智能监管子系统挽回医保基金损失31亿元。