医保DRG/DIP改革催生新机遇，商业医疗险差异化转型升级正当时

【环球网保险综合报道】随着医保支付DRG/DIP改革全面铺开，对消费者就医方式和就医费用产生深远影响。与之相对是，医保政策的变化也倒逼定位为医保补充的商业医疗险做出改变。

2024年以来，为适应DRG/DIP带来的市场需求变化，一些大热的百万医疗险进行不同程度的升级调整，包括产品保障责任、费率及用药保障等。

进一步来讲，过往百万医疗险更多保障的是医保支付以后的费用报销，但在医保改革背景下，部分消费者对于更高层次的医疗需求，在医院内部可能因种种限制而难以得到充分满足，进而这些需求转向了院外市场。换言之，过去几年医保实施DRG/DIP支付制度改革，医保“控费”推动商保发展，中端医疗险或受到消费者青睐。

除此之外，目前市场中商业医疗险普遍存在三个问题：一是投保要求普遍严格。传统医疗险对被保人的健康状况、职业类别严格审核，将亚健康人群、高危职业者拒之门外。二是保障范围狭窄，产品多以覆盖公立医院普通部为主，理赔范围不包含特需部、国际部及私立医院的就诊费用，也较少涵盖自费药械、高端治疗设备等。三是产品定位与需求难以匹配，对于带病、慢病人群来说，可投保的产品的免赔额、自付比例问题让患者仍需自费承担大额支出；能“又包又保”的高端医疗险往往价格昂贵，普通工薪阶层家庭对于需要支付2-3个月薪水的才可以购买一年的保障望而却步。

基于此，作为构建我国多层次医疗保障体系的关键组成部分，商业健康险需积极应对，有效承接医保外溢的多元化医疗需求。也就是说，通过与医保的错位互补发展，商业健康险拓展其服务领域，满足更广泛人群的健康保障需求，这成为了当前商业健康险发展的重要方向。

值得一提的是，近期，众安保险全新推出“众民保中高端医疗险”，延续“众民保”系列人人都可买的产品定位，免健康告知、不限职业类别，0门槛覆盖全人群。

具体而言，对于有既往症投保的人群，众民保中高端医疗险与市场上多数保险不同，责任内一般既往症可保可赔，覆盖更广泛医疗场景，仅排除五大类严重既往症，对高血压、糖尿病、各类结节等常见慢性病的相关治疗费用按责任赔付。

不仅如此，众民保取消免赔门槛，1元医疗费用也即可申请理赔，费用在0-2万以内可理赔50%，2万以上责任内100%报销，重大疾病责任内100%报销。而医院覆盖上，众民保中高端医疗险在支持全国范围内所有二级及二级以上公立医院的基础上，突破公立医院普通部限制，还覆盖公立医院国际部、特需部及102家指定民营/私立医疗机构，就医享受专家一对一诊疗、独立病房等高端服务，避免排队拥挤，提升就医效率与体验。用药责任方面，该产品全面放开处方外购药、械，责任内不限疾病、不限清单，包含car-t等156种院外特定高价特药，满足医改后的患者对药品理赔的需求。（南木）