医保商保同步结算 全国多地试点的新模式怎么样了？

全国多地试点医保商保同步结算，患者无需垫付全部费用。新模式如何有效减轻就医负担、提升结算效率？

投保商业医疗险的患者可能有这样的经历，在医院完成基本医保支付和自付之后，还需要拿着各种票据，到保险公司去理赔，不仅费时费力，还得自己先垫钱。

不过，近两年全国多地开始推行医保和商业保险“一站式”平台，患者在医院窗口就可以一次性实现同步结算、同步支付，不用再垫付全部的费用。虽然目前接入这个平台的商业保险绝大部分还是当地的普惠医疗险，品种还比较单一，但改革已经迈出了第一步，以后有望逐步扩大覆盖范围。

目前试点地区的运行效果如何？未来还有哪些进一步推广的可能性呢？

去年夏天，山东烟台张女士的父亲突发脑梗，做手术加住院十几天，出院结算的时候一次性完成支付。

张女士看到单据才发现，除了基本医保，为父亲买的普惠医疗险“健康保”也报销了一部分。

*张女士：*都忘了有这个保险了，结果结算的时候一下就都结算完了。直接给我打出了两个单子来。一个是基本医保的结算单，然后一个就是健康保结算单，我自己看单子才看出来有健康保的。整个花了7万多块钱，医保结算了一些，然后健康保又直接结算了一些，自付2万就行了。

这样“顺畅无感”的结算和支付，源自基本医保和定制型商业医疗险实现一体化同步结算。山东省医疗保障局规划财务和法规处副处长王守平说，通过优化简化投保流程，用户只需在平台上填写相关信息，就能快速完成投保操作和使用医保个人账户支付保费，实现“一键投保”。而这背后，用户在基本医保系统的个人信息如何安全地与商业保险公司共享，也需要严格的机制：经过老百姓同意的时候，就可以把他基本医保的参保信息推给商保公司。如何安全可控，经参保人授权同意把他的数据，也仅仅是他的数据，精准地传递给商保公司，这里面要用到一些区块链的技术，就是可信的传递。保险公司就可以以此作为一个佐证，这个人参保了，是可信的数据。

而在理赔环节，就要打破医保部门、定点医疗机构和商业保险公司之间的数据壁垒，用户在完成医疗费用结算时，平台能够自动识别并计算基本医保和商业医保的赔付金额，实现基本医疗保险和普惠医疗险一站式同步结算，“医保+商保+自付”同步完成。但这套系统的设计并不简单，以山东为例，16个地级市的基本医保政策各有不同，与之衔接的普惠医疗险也存在差异，需要在一个平台上兼容。

*山东省医疗保障局规划财务和法规处副处长 王守平：*既安全可控，又要高效快捷，而且还要准确无误地通过系统的一个设计，把这个业务给支撑起来。为了做这个事，我们还专门出台了一个技术上的规范，就是每一个环节之间该怎么衔接。从2022年就开始启动了，历时两年逐步打磨，逐步完善。

山东省在2022年发布实施了《基本医疗保险与定制型商业医疗保险“一站式”服务技术规范》。截至2024年，已一站式结算3018.4万笔、14.32亿元，惠及553.99万参保人。目前，广东、江苏等地也在试点医保和商保同步结算支付，但其中的商业保险绝大多数和山东一样，是当地特定的普惠医疗险。王守平介绍，山东还将医疗救助对象和部分大企业的补充医疗保险也纳入“一站式”服务平台。而在上海，去年9月上线试点的“医保+商保”同步结算服务平台，有12家三甲医院和2家商业健康险公司参与，接入两款商业保险产品。截至12月初，签约授权约1200人，共有181单医保商保同步结算交易。

国家医保局表示，正在推动商业健康保险与基本医保的有效衔接。鼓励有条件的地区探索开展“惠民保”等商业健康保险进医院，实现与基本医疗保险、大病保险、医疗救助“一站式”结算。山东省医保局表示，在“一站式”服务中实现了医保平台与商保平台数据的可信共享，促进了商保与基本医保良性互动，将为后续优化保险产品政策、引导商保公司和基本医保差异化发展提供技术保障。南开大学卫生经济与医疗保障研究中心主任朱铭来认为，以普惠医疗险为试点的开端，基本医保和商业保险的同步还需要突破更多瓶颈。

*南开大学卫生经济与医疗保障研究中心主任 朱铭来：*惠民保只是一个抓手，是社商合作的试点，但是它不是最终的产品，最终的体系是一定要让整个的商业保险跟社保融到一起。基本医保是说我一个系统一根线，全市的医院都接进去了，但是如果说200家保险公司，要分别去跟医院去接这根线，还要跟基本医保统到一块，实际上是有些困难的，这也是我们打算下一步要攻破的一个瓶颈。