规培生全麻插管到食道导致患者死亡？当地卫健部门：值班医师脱岗，麻醉科主任免职

近日，据荔枝新闻报道，山西杨女士的母亲因摔倒导致左肩脱臼、肌腱断裂，于2024年9月14日在临汾市人民医院进行手术。术前麻醉中，因医生操作失误导致母亲心跳骤停，经抢救后转入ICU，9月21日去世。

家属向媒体表示，事后综合多方信息得知，麻醉后本应插入母亲气道的呼吸管被插入食道，导致长达一小时的心肺复苏无效。去年10月，临汾市卫生健康委对主要责任人薛某某作出暂停处方权一年的处罚，对责任人李某处以暂停处方权六个月，家属质疑该处罚畸轻。6月17日，此事登上热搜引发众多关注。当天大河报《看见》记者多方求证，分别联系了家属、临汾市人民医院、临汾市卫生健康委等，跟进事件进展。

6月18日晚，山西省临汾市卫生健康委相关负责人回应大河报称，该患者确实因插错管导致死亡，手术中本应全程在场的值班麻醉医师李某脱岗，未向麻醉科主任杨某某请假，是由住院医师薛某某独立实施麻醉，不符合相关规定。6月17日晚，临汾市人民医院党委研究决定免去麻醉科主任杨某某的职务。

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最新处罚：免去杨某某麻醉科主任职务

6月18日晚，临汾市卫生健康委相关负责人告诉大河报《看见》记者，初步判断该事件确实为一起医疗事故，2024年10月10日他们接到患者家属投诉，10月28日曾委托临汾市医学会进行医疗事故鉴定。后因司法调解成功，家属不予追究责任，于11月7日提交了撤诉申请，医疗事故鉴定就此终止。手术室监控视频封存于卫健委保密室，已向家属出示过。

2024年10月15日，卫生健康委依据初步调查结果对相关责任人进行了处理，薛某某被停业12个月，李某被停业6个月，两人均调离麻醉师岗位。麻醉科主任杨某某因管理责任受党内警告处分、罚款并取消评先评优资格。

民事裁定调解达成，有约束条款（部分文件）

2024年11月11日，经山西省临汾市尧都区人民法院民事裁定，双方达成调解协议（协议含“不追究责任”约束条款）。医院已履行赔偿、赔礼道歉等义务。

在该事件在网上引发舆情后，医院重新对杨某某进行了处分，6月17日当晚被免去麻醉科主任职务。

家属质疑杨某某升职，实为技术岗位聘期未满，已免职

家属杨女士在接受荔枝新闻采访时讲到为何和解后仍然发帖，她认为，民事和解只是解决赔偿问题，和解后应当对医院相关涉事人员进行查处。今年4月，她曾看到该院麻醉科主任杨某某当选新一届临汾市麻醉质控部主任的消息，她意识到相关人员可能不会再受到处罚，这让她决定“再次曝光这件事”。

在这个问题上，临汾市卫生健康委回复大河报记者称，该院麻醉科主任杨某某当选新一届临汾市麻醉质控部主任的消息是一种错误理解，该职位属技术岗位非行政职务，每四年一届，杨某某是2021年10月聘任，任期其实是到2025年9月自然结束。

2025年5月27日，杨某某被免去麻醉质控部主任职务，当记者询问免去的原因是什么，临汾市卫生健康委称，就是因为在这起医疗事件中负有领导责任，这一条考核不合格，所以免去。

网络爆料引发关注

涉事人员违规属实，但并非规培生

临汾市卫生健康委相关负责人称，麻醉操作医生薛某某并非网传规培生，其2022年2月取得执业医师证，2023年8月完成山西省人民医院麻醉科住院医师规范化培训并合格。薛某某当时已是临汾市人民医院正式职工，不过其独立进行麻醉操作不符合相关规定，按规定需中级以上职称医师现场指导，其行为违规属实。

通过查看监控视频，当日值班麻醉医师李某脱岗属实，手术插管关键环节不在手术室，其自称请假，但麻醉科主任杨某某称并不知其请假，否则会安排一个具有中级职称以上的医师到场替换。

临汾市卫生健康委认为，该事件民事赔偿已结，但基于舆情和家属新诉求，正评估后续行政处理程序，对于是否再重启医疗事故鉴定，正在研判。

临汾市卫生健康委2024年10月16日回复家属的处理结果

麻醉师解读：呼吸管插错管很常见，当场识别可避免悲剧

“插错管致患者死亡”登上热搜后，网友提出疑问称，为何将呼吸管插入食道会导致病人死亡？

在社交媒体拥有近400万粉丝的华中科技大学附属协和医院麻醉科医师“麻醉医生凌楚眠”称，全身麻醉注射肌松药后自主呼吸是停止的，此时病人的呼吸通气完全交给麻醉机做机械通气，而气管插管就是把麻醉机—呼吸管路—病人气道通过气管导管连接起来，而如果导管被插到胃里，相当于呼吸道没有通气，病人会活生生憋死。

“插管不成功以及插进食道是常有的事，有些气道条件不好的病人，我也不能保证一次成功”，凌医生称，关键是当场要识别插管失败，切忌“想当然”——不连呼末二氧化碳探头（有正常呼末是插管成功的金标准）、不听诊听呼吸音、不看胸廓起伏……最怕插完管一走了之，无数惨痛麻醉事故都是这么来的，这场医疗事故中，如果插完管有医生听了胸部呼吸音，当场就能发现问题。

凌医生说，现有技术下，麻醉科仍然是“人力密集型产业”模式，需要大量低年资医生看台子，关键是不能在没有任何指导托底，甚至指导者不在场时放手让（无资质医师或规培生）随便插，这是对病人的极大不负责任。

暂停一年以下执业的行政处罚是否畸轻？律师解读

河南泽槿律师事务所主任付建认为，涉事医生承担行政责任依据在于《医疗事故处理条例》第五十五条，规定医疗机构发生医疗事故的，由卫生行政部门根据医疗事故等级和情节，给予警告；情节严重的，责令限期停业整顿直至由原发证部门吊销执业许可证，对负有责任的医务人员依照刑法关于医疗事故罪的规定，依法追究刑事责任；尚不够刑事处罚的，依法给予行政处分或者纪律处分。对发生医疗事故的有关医务人员，除依照前款处罚外，卫生行政部门并可以责令暂停6个月以上1年以下执业活动；情节严重的，吊销其执业证书。

根据目前的信息，涉事医务人员的处罚依据规定看，不能轻易认定为畸轻，但如果存在其他严重情节，例如医院管理混乱、医生多次违规等未被考量，那么该处罚可能存在不合理之处。

付建称，院方已给予家属民事赔偿，符合《民法典》中医疗机构及其医务人员有过错导致患者损害，需承担赔偿责任的规定。院方可能面临卫生行政部门的警告，若情节严重，可能被责令限期停业整顿甚至吊销执业许可证。相关医务人员已被给予暂停执业处罚，若情节更严重，或被吊销执业证书。