3岁幼童确诊1型糖尿病保险拒赔，法院怎么判？_风闻

来源：人民法院报

-2025-

05/16

16:12

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近日，北京市朝阳区人民法院审结一起保险合同纠纷案，围绕1型糖尿病是否构成重大疾病及保险公司能否以格式条款为由拒赔等问题，作出明确回应。

3岁半的小竹（化名）刚上幼儿园

却出现了奇怪的症状

500毫升的矿泉水每天要喝好几瓶

睡觉开始尿床

白天昏睡没精神

人也变瘦了

送医后，小竹被诊断为

1型糖尿病

并伴有糖尿病性酮症酸中毒

嗜睡，低钾血症

低钠血症，轻度贫血等

情况危急

医院一度下达病重通知书

此后

小竹需终身依赖胰岛素控制病情

不能像其他小朋友一样自如跑跳

运动、饮食也都受到了严格限制

出院后

小竹妈妈想起曾为小竹买过重疾险

于是向保险公司申请理赔

结果被拒

保险公司称

尽管小竹被确诊为1型糖尿病

但未满足合同中额外设定的

两个赔付条件之一

植入心脏起搏器治疗心脏病

或因坏疽需切除一只或以上脚趾

因此拒绝赔付

关于小竹提出的额外保障保险金

保险公司认为

因小竹未年满30周岁

且保险单周年日与被保险人生日不是同一日

不同意赔付第二类重大疾病额外保障保险金

法院审理认为

小竹确诊1型糖尿病后

已产生严重并发症

符合“重大疾病”常规理解

且1型糖尿病本就在保险合同约定的

第二类重大疾病范围内

不应增加额外赔付限制

图为庭审现场。

法院指出

保险公司设定的两项额外限制

未进行有效提示或说明

不应生效

此外

关于额外保障保险金的争议

法院亦作出明确：

合同条款中“年满三十岁前确诊”

即符合理赔条件

小竹年仅3岁

显然在赔付范围内

最终

法院判决保险公司支付小竹家庭

保险金共计75万元

判决已生效

小竹妈妈已收到全部保险金

法官提示

我国保险法第十七条规定：保险公司如果在合同里设置了“免责条款”——也就是那些会减少赔偿、减轻自己责任的条款，就必须在客户签约时特别提醒，并作出清楚的解释说明。否则，这些免责条款就是无效的。

在很多健康险中，虽然合同正面写着“确诊重大疾病就能理赔”，但在后面附带的“疾病定义表”里，保险公司又加上了一些隐性的附加条件，比如：病情要严重到某个程度、必须出现某种并发症，才能真正赔付。问题在于，这些限制往往没有加粗、没有强调，也没在客户投保时说明清楚，很容易引发纠纷。

从法律角度看，这类“附加条件”其实已经属于变相免责条款，它限制了原本应承担的赔付责任，等于偷偷提高了理赔门槛。如果没有对此类附加条款进行清楚提示和解释，那么根据法律，就不能作为拒赔依据。

所以在本案中，法院认定保险公司对1型糖尿病赔付设置的附加要求（比如必须装心脏装起搏器或切除脚趾）是无效的免责条款，保险公司应该按照合同原本的约定全额理赔，以此来保护被保险人的合法权益。

来源：人民法院新闻传媒总社