中美医学教育差异中的肿瘤学医师培养_风闻

摘要：精准医学是以个体为基础，结合基因组测序，生物信息学，大数据分析的新型医学概念与诊疗模式。自Rituximab（利妥昔单抗）为代表的靶向药物问世以来，临床肿瘤学就成为精准医疗的主战场。美国是世界上最早建立专科医师制度的国家，也是精准医疗的发源地。借鉴其系统完善的肿瘤学专科医师培养体系，培养契合精准医疗发展需要的肿瘤学专科医师，是突破传统，优化诊疗模式的关键所在。

关键词：精准医学；临床肿瘤学；专科医师培训

早在2011年，美国基因组学专家MaynardVolson就提出了精准医疗的概念，指出：应当将遗传关联性研究与临床医学有机结合，以实现疾病的精确化管理［1］。临床肿瘤学是公认的复杂、尖端学科，也是精准医疗的前沿阵地。在美国前总统奥巴马“精准医学计划”和副总统拜登“癌症登月计划”（CancerMoonshot）的有力推动下，基因组测序、生物信息学分析以及大数据学科在精确寻找驱动变异和治疗靶点，精细界定疾病的不同阶段等方面不断突破，并以不可思议的速度改写着临床实践，推动肿瘤诊治模式由通用试错型（Onesizefitsall，trialanderror）向个体化（Personalized）和精确化（Precision）方向发展［2］。专业化的医生团队作为科学研究的输出终端和医疗成果的应用环节，体现了精准医疗的核心竞争力。长期以来，我国临床科室多采用按需设置的模式，未形成高标准的专科医师培训体系，而反观以竞争机制为基础的美国临床专科医师培养体系：学院教育，毕业后教育（GraduateMedicalEducation，GME）和继续医学教育贯穿医生整个职业生涯，保证了每一个具有独立行医资格的医生能够独当一面。因此，加强专科医师的培养和教育，建立和完善契合国情和国际惯例的培养体系，通过“5＋3＋X”模式（5年医学本科＋3年住院医师规范化培训＋2～4年的专科医师规范化培训）提高专科医师的专业通识素养，夯实临床操作技能、强化科研创新能力，是精准医疗时代对专科医师的基本要求。作为上海市首批肿瘤内科专科医师规范化培训基地，我们试图在积极规范疾病诊疗的同时尝试与国际化的主流培养模式接轨，从中美医学教育差异入手，探索并建立适合精准医疗背景的肿瘤学专科医师培养体系。

1建立精英化的医学专科教育培养模式

1．1完善国际化的专科医师制度

著名的协和医科大学校长曾益新院士曾经说过：“医学教育就是精英教育，也必须是精英教育”。中美两国之间医学教育培养模式的差异首先体现在学制方面。我国的医学教育始于本科，高中毕业后可以直接报考医学专业，通过5～8年的学习，获得学士，硕士或博士学位。而在美国，只有优秀的本科毕业学生才有机会通过医学院入学测试（MedicalCollegeAdmis－sionTest，MCAT）进入医学院，接受为期4年的医学教育。以著名的哈佛大学医学院为例，2013年的录取比例仅为2．5％，竞争异常激烈。毕业后医学教育包括住院医师培训（Internship／Residency），即PostGrad－uationYear（PGY，医学院毕业后年）和专科医师培训（fellowshipprogramme）。最早的住院医师规培基地诞生于1889年。直至1981年，美国毕业后医学教育认证委员会（ACGME）才建立了全美住院医师规培的统一管理制度，并提出住院医师需具备6大核心能力，即医学知识（MedicalKnowledge）、专业素养（Profes－sionalism）、诊治能力（PatientCare）、交流能力（Com－municationSkills）、基于实践的学习和提高的能力（PracticeBasedLearningandImprovement）、基于医疗系统的实践（SystemsBasedPractice），推动全美范围内实现同质化，规范化培训。此后，在2016年出台了基于胜任力的里程碑（Milestones）评价系统，对6大核心能力要求进行具体细化，跟踪考核培训效果，同时便于学生自我测评，激发内在主动性［4］。住院医师规范化培训的时间一般内科3～4年，外科5～7年（例如，胸心外科和神经外科均为7年），之后通过2～4年的专科培训和亚专科训练成长为专科医生和该领域内的专家。进入专科培养阶段，培训目的简化为更高的三点要求：①培养以学术为导向的临床医师（Trainacademicallyorientedclinicians）；②提供示范性的患者诊疗（Provideexemplarypatientcare）；③开展前沿的临床或转化研究（Performcutting－edgeclinical／translationalresearch），从培养层次上对住院医师的专业水平进阶提出了更高的要求［5］。为了督促医生终身学习，美国还对专科医师实行再认定制度，所有专业委员会只颁发有效期为6～10年的资格证书，对医生的工作能力进行连续性评价，以保证知识和技能的实时更新［3］。

1．2开展多样性的教学培养模式

美国专科医师培训制度的成功很大程度上得益于竞争型的精英培养模式，浸入式的教学互动体验和常态化的学术交流活动。与我国不同，美国的基础医学课程教材由经验丰富的临床医师编写，病理生理学，生物化学等晦涩复杂的知识点往往穿插于源自真实世界的临床典型病例。在完成医学基础课程后，平均每个学生能够通过以病例为基础的讨论式教学（Case－basedTeaching）积累约2万个病例，为临床工作打下坚实的基础。进入专科培训阶段，除了常规查房之外，每周的大查房（GrandRounds），临床病理研讨会（ClinicalPathologicConference，CPC），多学科会诊（Multi－disciplinaryteam），文献学习（JournalClub）和专题讲座等种类繁多的教学活动，均实行刷卡登记备案，计入学分。形式多样的教学活动使年轻医师在实践中学会“Howtothinkclinically”，鼓励年轻医生参加业界具有高影响力的学术年会（AnnualMeet－ing），例如ASCO、ESMO，AACR等，不断汲取新知，提高专业素养。作为上海市首批肿瘤学专科医师培训的试点单位，我们积极结合培训师资自身的出国经历和教学体会，大胆尝试与国际化的主流培养模式接轨，探索并逐步建立自上而下，从院长、科主任到专项教辅负责制度，整合多种教学方式与沟通场景寓于教学，如每周一的长海大讲堂，每周二的教学病例讨论，每周三的继续教育前沿讲座，每周四的业务学习和JournalClub，每周五的疑难病例MDT讨论等，力求多途径形成专科医生业务学习的常态化、规范化，通过严格多样的考核制度改变以往重理论，轻实践的培养模式，逐步达到基于结果和临床胜任力为考量（Outcome－based／Com－petency－basedTraining）的精英化的专科培养模式［5］。

1．3通过专病诊疗锻炼临床思维

我国现有的医疗制度始于建国之初，百废待兴的国情决定了以往大锅饭式的培养模式，医学教育的目标是掌握所有病种当中20％～30％常见病和多发病，即使现阶段已经试水专科医师培训，其实质在某种程度上也只是规培内容的回炉，并不能体现专业素养的层次和医疗水平的差距。在美国，精英化的医疗制度更强调“HumanFirst”，以人为本，即便是罕见病，发生的概率于病患而言只有0或者100％。根据2014年美国国立卫生研究所NIH的统计数据，在全世界约6800种罕见病中，有498种是罕见肿瘤［6］。著名的纪念斯隆－凯特琳癌症中心（MemorialSloan－KetteringCancerCenter）在2014年的统计数据表明全美1300万癌症患者中，有近一半罹患的是罕见肿瘤［7］。目前全球在研的孤儿药中，有近1／3针对的是罕见肿瘤。迄今为止，最大的PHASE2精准医学篮子试验（baskettrial）NCI－MATCH更是明确要求不少于1／4入组患者需为罕见肿瘤。精准医学计划所推动的不仅仅是个体化诊疗技术的进步，更包括各种复杂系统性疾病和罕见病的诊疗水平，对罕见病的巨大投入和孤儿药的绿色审批恰恰体现了医学人文的进步，回归医学精英教育的本质［8］。在熟练掌握常见病的同时，通过罕见肿瘤的诊治提升诊疗思维是专科医师业务精进的有效途径，只有这样才能避免直接照搬建立在精英教育基础之上的美国医学专科培养体系，将专科教育流于形式。

2开展精细化的亚专科培训

2．1从专业理论中聚焦临床问题

精准医疗时代的恶性肿瘤诊断已经由大体病理走向分子水平，由驱动基因所定义的分子分型正在不断挑战专科医师对于恶性肿瘤疾病的认知水平，改写着肿瘤治疗的临床实践。肿瘤精细化的全程管理覆盖了遗传咨询、早期筛查、分子病理诊断、个体化治疗、疗效评价和随访管理等多个环节，要求处于专科培养阶段的医师能够通过实践提出临床问题。例如，测序技术的迭代更新要求专科医师必须保持与时俱进的专业理论知识储备，如何及时准确的从海量数据中甄别Clin－icalActionableAlterations？分子病理诊断时，经历了新辅助治疗的手术标本很可能含有大部分肿瘤的坏死组织，是否仍能符合二代测序的送检标准，得出可信的结论？在Car－T治疗中如何防控细胞因子释放综合征（Cytokinereleasesyndrome，CRS），脱靶效应和神经毒性［9］？如何判读免疫治疗过程中出现“超进展”和“假性进展”［10］？美国的肿瘤学专科医师教育往往与权威网站的知识同步更新，系统前沿的专业理论基础是聚焦科学问题，加强临床思辨，指导治疗决策的关键，也是专科医师适应未来竞争的必由之路，而这恰恰是我国现阶段专科医师培养的薄弱环节。

2．2从规范协作中提高诊治水平

临床肿瘤学是一门极为复杂的交叉学科，需要遗传咨询、肿瘤外科、肿瘤内科、放疗科、病理科、影像科、营养科、心理治疗等多学科探讨协作，才能最大幅度的改善预后，提高肿瘤患者的生活质量。进入本世纪以来，恶性肿瘤的治疗模式已经由各自为政的单兵作战，逐步转变为多学科协作（Multi－DisciplinaryTeam，MDT）的全程管理。以患者为中心，由不同学科相对固定的专家，在固定的时间、地点针对不同类型的患者进行讨论，多种治疗学科综合应用多种治疗方法，多种治疗药物，有计划的针对疾病发展的不同阶段给予患者最适合的治疗，以达到最佳治疗效果。连续多年排名全美第一的MDAnderson肿瘤中心从1998年开始即开始系统的肿瘤亚专科（sub－specialty）建设，目前MDT已覆盖人体所有器官组织，专科医生积极参与肿瘤MDT讨论过程，得到的是全方位的锻炼和培养。首先，通过病例汇报熟悉疑难、复杂病例的诊疗过程，比对欧美指南，前沿进展，借由复杂、罕见肿瘤、复发难治性肿瘤的诊疗过程了解肿瘤的生物学行为；其次，通过多学科讨论，熟悉了解疾病发生的遗传背景，复杂病变的影像学解读和病理推断，放疗或外科介入的合理时机，疾病演进所伴随的重要脏器和营养状况的支持等；最后，不同学科跳出各自专业局限，从不同角度往来互动，根据个体化的临床特点，遗传学特征，分子病理分型，组学特征等提出既有一定的循证医学基础，又兼顾个体化背景的综合方案。这种团队间的工作流程源于探讨，达于互认，终于协作，能够极大地拓展肿瘤学专科医师的视野，培养专科医师多学科综合诊治的观念和团队协作（teamwork）的能力，为人才梯队建设的延续和肿瘤综合治疗水平的提高提供有力保障［11］。

2．3向真实世界探寻精准脉动

专科医师的培养意味着自我学习能力和对外交流水平的进阶。在美国，医疗大数据，生物信息学，互联网＋以及“AlphaGO”、IBM沃森等人工智能的出现极大的缩短了靶向药物研发的过程，普及了影像识别和语音识别在医疗领域的应用，使得医学研究的数字化成为精准医学研究无法阻挡的潮流。利用在线数据库以及公共网络筛选具有高水平学术价值的资源，把握本专业领域的前沿动态，纵向深入学习，强化对外交流，有利于专科医师提早切入职业生涯的规划。相对于随机对照试验（RandomizedControlledTrial，RCT），真实世界研究（Real－WorldStudy，RWS）近年来受到ASCO，FDA等学术和官方机构的广泛追捧。RWS以其更广泛的学科范围，更具代表性的分析数据，真实地反映了实际研究的情况，成为未来发展的趋势。临床肿瘤学专科医师的培养需要持续引入“真实世界的数据（RealWorldData）”，在夯实专业医学英语的基础上培养对观察性或注册型研究、回顾性数据库分析、病例报告、健康管理报告、电子健康档案的解读能力，加强对基因组、转录组、蛋白质组、代谢组等多种组学数据及肠道菌群个体生物学表型数据的提取和解读能力［12］。肿瘤的精准医疗专注于识别个体的突变或基因组的个体化差异，如HER－2基因扩增匹配的患者是否存在能够改变单一治疗的方式。真实世界所产生的矛盾数据和临床实践过程中的诊疗困境既让我们看到了恶性肿瘤生物学行为的复杂多变，也让我们感知到自身认识的局限。作为专科医师，如何打通从组学数据到临床应用，从组学数据到健康干预之间的道路显得尤为必要。一方面，可考虑建立多组学数据与临床数据之间的有效联系，通过构建预测癌症、提高诊断精度以及反映疗效的模型，及时找到突变基因与诱发疾病之间的因果联系；另一方面，可考虑建立多组学数据与健康数据之间有效联系，通过构建预测疾病风险、健康干预计划之间的模型，通过个人健康管理，实现疾病的有效预警和防控。例如，利用Can－cerLinQ等具有自我学习和实时更新能力的系统对靶向药物和免疫疗法在临床中的使用情况进行追踪，这种源自真实世界的信息平台能够对医疗信息数据实现快速获取，高效分析和可视化应用。这些基于医疗大数据的快速学习系统是未来精准治疗的重要组成，也是肿瘤学专科医师用于打破不同机构间信息壁垒，提升医疗水平需要积极探索的新兴领域［13］。

2．4在科学研究中夯实能力培养

在美国，一流的癌症中心无一例外在抓好临床工作的同时重视科研的投入和转化。以MDACC为例，美国国立卫生研究院（NIH）每年资助上亿美元的科研经费用于癌症领域的相关研究，并资助肿瘤专科医师计划，根据导师负责制在专培期间进行2年左右的科研培训。临床医学的发展，其源头在于实验室的科研创新，如何通过“benchtobed”或“bedtobench”实现成果转化是精准医学的潜在突破点。结合肿瘤学专科医师的方向，以某一瘤种的肿瘤研究方向为主线进行回顾分析，通过寻找基因型－表型关联、分子病理检测、数据分析解读，临床验证等促进肿瘤的精准诊治和机制研究。除了掌握目前临床已广泛应用的分子遗传学检测方法（例如聚合酶链式反应、染色体病核型分析、荧光原位杂交等）之外，还需要熟悉基于NGS的液态活检，单细胞测序和RNA－seq等，在泛瘤种分析，肿瘤分子分型，组织学类型溯源和驱动基因辨识等转化医学方面具有重大意义，极有可能为临床带来突破的新技术、新方法。精准治疗源于精准诊断，个体的molecularprofi－ling在评估肿瘤的遗传风险和指导个性化用药方面具有重要的参考价值。从突变捕获到致病位点的确认，往往需要整合分子遗传学，临床流行病学，生物信息学和医学统计学等多门学科知识。精准医学时代要求肿瘤学专科医师能够熟练应用公共数据库资源，分析基因的功能学信息、变异的频率、与疾病相关性等，识别有重要临床价值的胚系及体细胞基因组水平的改变，并将相关知识运用到肿瘤的伴随诊断、疗效预测，预后判断以及生物标记物所驱动的精准医学临床试验设计当中，学习并开展前沿的临床和转化研究，提升专科诊治水平［14］。

3结语

恶性肿瘤从本质而言是一种基因病，并且在分子水平具有高度的异质性。即使是组织病理学水平形态相同的肿瘤，也可能因分子遗传学水平的差异造成治疗反应和预后的复杂多变。事实上，从第一个分子靶向药物利妥昔单抗诞生至今，以基因表型为特征的肿瘤治疗已经在精准医学的道路上走过了21个年头，极大的改善了以分子分型为基础的特定人群的生存期和生活质量。传统细胞毒药物治疗由于响应率低、副作用大，将随着药物研发模式的改进，诊断治疗技术的迭代逐步淡出历史舞台，在此过程中肿瘤学专科医师的培养也应与时俱进，拥抱新的变革。在精准医学背景下，肿瘤学专科医师队伍只有具备系统前沿的专业理论，扎实熟稔的临床技能，知识理念的自我更新和持续高效的科研产出才能使其最终成长为契合时代需要的复合型人才，带动临床肿瘤学这门前沿学科的整体发展，真正实现量体裁衣，高效低毒的个体化诊疗。

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作者:应明真 徐茂锦 徐晓璐 陈晰辉 王雅杰 湛先保 单位:第二军医大学附属长海医院肿瘤 上海市肿瘤内科专科医师规范化培训基地 第二军医大学附属长海医院内科教研室 第二军医大学附属长海医院医教部教务科