“指南虽多但质量堪忧”，专访中国循证医学创始人王吉耀_风闻

　　**编者按：**复旦大学附属中山医院终身荣誉教授王吉耀是中国循证医学的创始人。

　　近30年来，她从编写循证医学教材、制定本土评价标准、开班讲课到联合中国顶尖医学专家与国际接轨、成立中国临床实践指南联盟（GUIDANCE），不遗余力地推动中国医生用循证医学理念指导临床实践。

　　但在循证医学时代，一些问题也逐渐显露，比如临床指南数量虽多但质量堪忧等。如何解决？“医学界”请教了王吉耀教授。

　　未来，“医学界”也将作为GUIDANCE的战略合作者和循证医学的推动者，与更多医务工作者一道，助力循证医学在中国的进一步应用和发展。

　　撰文 | 燕小六

　　责编丨汪   航****

　　耄耋之年的王吉耀，依然记得几十年前那些改变命运的查房经历。

　　那是1985年，王吉耀在加拿大麦克马斯特大学医学中心读研，在跟导师David Sackett教授查房时，她发现每遇到一个患者，导师都会向医疗组抛出问题：“你们觉得是什么？怎么诊断、治疗？为什么？我们需要证据。”

　　David Sackett的要求是，每一个治疗方案，只有找到证据和经过讨论评价，才能用到患者身上。这一幕，深深触动了王吉耀，也让她第一次知道，“原来医学不能仅凭经验，必须用证据说话。”

　　几年后，David Sackett在JAMA发文，于全球首次提出“Evidance-based Medicine（EBM）”，其中包括5个步骤：提出临床问题、寻找证据、评价证据、应用证据、后效评价。这也正是王吉耀当年参与的查房过程。

　　回国后，王吉耀把EBM翻译为“循证医学”并率先引入中国。如今，循证医学理念已在我国推广了近30年，对现代医学的发展起到了巨大推动作用，但王吉耀没有停下来，退休后仍在不遗余力地做这方面的工作。

　　在接受“医学界”专访时，她表示，我国的循证医学正不断产出高质量证据，规范的指南陆续问世，“已经取得一定成效，但仍任重而道远。”

　　王吉耀教授（右）和医学界总经理、首席医学官陈婕（左）合影

　　在自己身上体会循证医学的价值

　　1996年，王吉耀首度撰文介绍“循证医学”时，曾反复推敲译名。这个简洁的词汇背后，是她对传统医学教育的反思。

　　出身于医学世家的王吉耀曾于上医毕业后到四川某县医院工作10年。在此期间，她反复思考这样一个问题：“治病就是书上怎么说，其他医生有啥好的经验，我们就给患者怎么治。这样真的好吗？”

　　在循证医学概念出现前，医学传承确实以个人经验为主。医生根据自己的实践，以及高年资医师指导、教科书或医学期刊所读等，逐渐积累学科知识、经验，从而诊治患者。

　　但这种做法有不少弊端，一些临床实践无效甚至有害的疗法，仅仅因为理论讲得通就被长期、广泛地应用在了临床当中。

　　比如在20世纪60年代，利多卡因曾广泛用于急性心肌梗死（AMI）室速患者以减少室颤。但多年后的系统综述结果显示，它对这类患者非但无益，反而还增加了死亡率。

　　“这告诉我们，经验不一定正确，一定要看最后的证据！”王吉耀说，在评价治疗效果时，也应该以生存率或死亡率等终点为结局，而不是用中间或替代结局来评估。

　　Gordon Guyatt教授（左二）、王吉耀教授（左三）在加拿大麦克马斯特大学硕士论文答辩会上，和David Sackett（右一）教授等人合影。

　　作为循证医学的开拓者，王吉耀还在自己身上切实体会到了循证医学的益处。

　　2002年，王吉耀被确诊卵巢癌，术后腹腔化疗到第三个周期时，出现明显的消化道反应，肝功能异常，白细胞降低。

　　王吉耀认为，在循证医学理念中，患者的生活质量是非常重要的，因此，她决定出院，没有完成最后一次腹腔化疗。随后，她根据能够找到的最佳医学证据，参考了专家意见以及自身情况，选择了疗效更好的全身化疗方案。

　　如今，王吉耀早已迈过癌症“5年生存率”大关。她用自己的经历验证了循证医学的内核：“将最佳证据结合医生的专业技能、病人的意愿和利弊，由医患共同决策，制定出适合患者且最有效的治疗方法，三方面因素缺一不可。”

　　在她看来，循证医学将加速有效价廉干预措施的应用，淘汰现行医疗实践中无效的措施，从而提高医疗卫生服务的质量和效率。

　　1996年，王吉耀教授率先撰文，将EBM翻译为“循证医学”，并向国人介绍循证医学。

　　中国循证医学迎来黄金发展期

　　2001年前后，《纽约时报》发文称，循证医学理念是当年震荡世界的80个伟大思想之一，是一场发生在病房里的革命。次年8月，《华盛顿邮报》也盛赞，这是医学史上又一最杰出的成就，将会彻底改变21世纪的医学实践模式。

　　王吉耀称，自己所做的就是帮助中国跟上这场变革。“循证医学是一种思维方式。我们要走这条路，就得打破传统的经验医学思维定式，让高素质的医生们成为证据的使用者、提供者。”

　　但要打破既往认知、去推动新的医疗理念，这注定是一件难事。

　　从加拿大留学回国后，王吉耀一直在努力普及循证医学理念，包括组织各种学习、培训等。当时，许多偏远地区医疗和社会发展落后，医生很难接触到优质信息，就算能获得，碍于英文阅读困难等因素，一些临床医生也无法理解其内涵。

　　20世纪90年代末，国内一些重点医学院开设循证医学相关课程。“当时我们没有中文版专著、缺少教材。怎么办？”王吉耀便萌生写一本书的想法。在她的设计中，这本书不能简单地翻译国外教材，它既要与国外接轨，又要满足中国医生的临床实践。

　　“为了写这本书，我是有点‘不择手段’的。”王吉耀告诉“医学界”，自己组织复旦大学临床流行病学中心专家、专科医生参与撰写，还邀请丹麦哥本哈根大学教授、Cochrane协作网肝胆组协调编辑Christian Gluud教授，担任“副主编”。

　　“一开始，我觉得这是不可能的事情，就像‘不用降落伞就去跳伞’。”Christian Gluud在出版书籍的前言中写道：“这本书将以中文发表。我既不会说也看不懂中文。受邀时，我的反应是消极的……”

　　然而，“讨论期间，王吉耀教授的聪颖和富有说服力的话打动了我。她致力于在中国传播循证医学的信息，给我留下深刻的印象，我决定尽最大努力给予帮助。”Christian Gluud写道。

　　王吉耀告诉“医学界”，获得顶级专家支持后，双方一起拟订编写提纲，决定纳入卫生经济学、临床资料库等内容，因为这对临床医疗实施循证医学具有重要意义。

　　“有些干预措施可能很有效，却非常昂贵，或碍于种种困难无法实施。我们是和活人打交道，卫生经济不应该脱离临床。”王吉耀说，自己很同意Christian Gluud的主张，且卫生经济适用于中国国情，符合我国医改方向。

　　除了基础理论、方法等篇章，书中还丰富了循证医学在各学科的应用实例，这让教材“活”了起来，也是王吉耀对专著非常满意的原因之一。心脏、消化、肾病等不同领域的专家们会分享自己如何带着临床问题寻找证据，找到哪些证据，以及如何评估、怎样用于病人。这部分内容对刚接触循证医学的临床医师们十分实用。

　　2001年，《循证医学与临床实践》正式出版，它是国内首部循证医学教材，填补了我国相关领域的专著空白。

　　目前，该书已修订到第四版，增加了“比较效果研究”新章节，还扩充循证证据分级的新标准、各类型研究论文报告的国际标准等。

　　与此同时，一系列与循证医学相关的医学杂志如雨后春笋涌现，中华医学会临床流行病学和循证医学分会、中国循证医学中心、中国医师协会循证医学专业委员会、教育部循证医学网上合作中心等陆续成立，迄今会员遍布全国各地，推动了循证医学在中国的普及和应用。

　　更重要的是，临床流行病学和循证医学成为医学院必修课程；旨在规范临床诊疗的临床路径、诊疗指南等相继出台……一时间，中国循证医学迎来黄金发展期，推动现代医学不断进步。

　　2021年5月，中国临床实践指南联盟在京成立。联盟由中国科学院院士韩启德和王吉耀共同倡议发起。

　　下一步：做出更多高质量医学指南！

　　在循证医学发展过程中，一些问题也开始逐渐显现。

　　近年来，我国临床研究数量，尤其是经同行评审文章的发表数量迅速增长。1999年到2008年，《新英格兰医学杂志》《柳叶刀》《英国医学杂志》和《美国医学会杂志》共有1880篇临床研究论文发表，其中仅0.21%来自中国大陆。到2009年至2017年，这一比例快速增加，但量的问题解决了，质的不足更为凸显。

　　以指南为例，这是科学性强的最佳证据之一，针对某一种疾病诊断、试验的应用和不同治疗手段的有效性，提供明确、清晰的推荐意见。近年来，国际性杂志发表上百种指南。我国各种医学专业会议、杂志也发表了不少根据我国情况制定的临床指南。

　　“近几年，我国指南制定飞速发展，一时间数量显著增加，但质量堪忧。存在利益冲突和制作流程不规范的问题。”王吉耀坦言，同一个临床问题，同时有几个指南，临床医生无所适从。

　　2021年《中华医学杂志》发文，评估2020年中华医学会系列杂志发表的指南。177篇指南的总体质量评分低于国际平均水平，达到及格线的仅占7.3%（13/177）。仅1/5左右的指南进行了证据质量和推荐强度分级，与国际相比差距较大。

　　针对指南良莠不齐的问题，2021年，王吉耀和韩启德院士共同发起倡议，成立中国临床实践指南联盟（以下简称联盟）。

　　“目的就是想联合中国各个领域最好的临床专家和学者，把指南做成国内一流且能为临床诊疗决策提供参考和指导的重要文件，指导临床医生提升临床诊疗水平，改善患者临床结局。”王吉耀说。

　　迄今，联盟已组建包括血液、感染、呼吸病等12个临床专业委员会，完成、发表多部有影响力、方法学过关的高质量指南。仅成立后的1年半左右，联盟就完成10部指南，部分得到国家卫生主管部门认同。

　　以一个与消化相关的指南为例，王吉耀回忆，在制定时，“我们一共提出13个问题，至少开了9次集合多方专家的讨论会，每次都在晚上，要讨论三四个小时。期间，临床专家提出问题，方法学专家去寻找、整合证据，接着来汇报证据获取过程、评价依据。我们觉得证据有问题，就会展开讨论。”

　　在这个过程中，她发现，有些学科带头人一开始对指南制定一知半解。但参与讨论后，他们心里才有了谱。王吉耀指出，指南制定的过程，存在许多挑战，包括如何确保指南的科学性和实用性，以及如何让指南得到广泛的认可，让医生能够真正使用这些指南来指导临床决策。

　　王吉耀主译的《临床研究基本概念》已更新至第2版，对于我国临床研究起到重要的指导作用。

　　至此，王吉耀仍未止步。她告诉“医学界”，联盟汉化了一套“国际指南从业资格认证课程”，很快会和大家见面。

　　她还准备再主编一本书——《中国临床实践指南联盟（GUIDANCE）指南制定精品案例集》——用于分享高质量指南制定者特别是临床专家们的经验体会，以供广大读者尤其是指南制定者参考。

　　作为联盟学术委员会主委，她将继续为联盟做贡献，与业内同道一起努力，制定出更多高质量临床实践指南，造福于患者。

　　“一项事业发展的‘成色’，反映着它背后的人的精神和性格。我知道的王吉耀教授，宁静、亲和、坚毅，大音希声、静水流深。她是那种头上有盏明灯的人。这也正是循证医学的性格。”

　　香港中文大学流行病学唐金陵教授长期致力于循证医学，他在《循证医学与临床实践》第四版序言中，如是评价王吉耀教授。

　　唐教授认为：“在当今这个时代，我国循证医学有这样的领头人，使这项事业的发展能够沉静、坚实、厚重而又仰望星空。这既是中国循证医学的福气，也是中国整个医学发展的福气。”

　　参考文献：

　　1.Wang Ji-Yao, Jin Xue-Juan, Evidence-based medicine in China. Chronic Diseases and Translational Medicine. 2019,5(1):1-5. DOI:10.1016/j.cdtm.2019.02.001

　　2.矢志不渝推进“循证医学” 《柳叶刀》杂志榜上有名——中山医院王吉耀教授述评文章刊登《柳叶刀》. 复旦大学