500亿美元的“小金库”也救不了农村医院免于医疗补助削减——彭博社

The Editorial Board

做得更好。

摄影师：阿尔·德拉戈/盖蒂图片社

共和党的“宏伟美丽法案”若非最后一刻的附加条款可能无法通过。由于担心从医疗补助计划中削减近1万亿美元会损害乡村医院，一些立法者要求提供特殊补贴以维持其运营。

结果形成了一种变相的“小金库”。“乡村医院转型计划”向各州拨款500亿美元。至少可以说，其参与条件非常宽泛。半数资金将拨给提交乡村医疗“转型”计划的州，其余资金则由政府酌情分配。令人困惑的是，该计划并未要求资金必须实际用于乡村医院。

如果政策制定者真心想解决美国乡村医疗问题，就需要提出更尖锐的问题。

乡村医院长期面临盈利困境。近半数医院 处于亏损运营状态 。尽管城市医院也在关闭，但乡村医院净关闭数量以4:1的比例远超城市。过去二十年间约有200家乡村医院关闭，其中小型医院风险最高。

关闭倒计时

乡村地区医院净关闭率是城市的近四倍

数据来源：凯撒家庭基金会

注：综合急症护理医院。

小型乡村医院面临诸多挑战，其中最突出的是：高昂的固定成本和极低的患者接诊量。以急诊科运营成本为例——需要全天候配备基础设备和人员，但每有一位患者走进乡村小医院急诊室，大型乡村医院会接诊四位患者，城市急诊科则会接诊十一位。

若这类医院能获得充足补偿，为少量患者提供高成本服务本不成问题。但医疗补助计划仅支付88美分/美元，报销已成难题，而《更好重建法案》的削减将使情况恶化。医疗补助覆盖约四分之一的农村患者，城市地区这一比例为20%。

多数州小型乡村医院在私营医保患者身上亏损

私营医保患者亏损率

来源：医疗质量与支付改革中心

注：小型乡村医院指总支出低于4500万美元的机构。私营保险包含联邦医疗保险优先计划。

大型医院可通过私营医保轻松抵消联邦拨款减少的影响，商业保险患者的中位利润率高达两位数。相比之下，半数小型乡村医院在这些患者身上亏损——通常因管理者缺乏与大型保险公司谈判费率的议价能力。

当私营医保无法覆盖时

患者服务中位利润率

来源：医疗质量与支付改革中心

注：基于1131家小型乡村医院和1072家大型乡村医院数据。私营保险包含联邦医疗保险优先计划。

低患者量也使得对高薪专家和先进设备的投资变得不经济。因此，小型乡村医院往往提供的医疗质量较低，并发症风险更高，死亡率也更高。当有选择时，乡村居民自然会前往城市接受选择性医疗服务，这使得小医院的前景更加黯淡。

在少数情况下，针对亏损但关键的服务提供定制补贴可能是有意义的。不幸的是，BBB的乡村医疗计划并非如此。虽然拨款要求支持“与健康相关的活动”，但从“用于预防和管理慢性病的技术驱动解决方案”到“远程监测机器人”和“技术援助”都可以符合条件。（可以说，健康平台和软件开发商几乎不值得获得医疗补助的拨款。）该法律没有规定医疗保险和医疗补助服务中心公布其分配拨款的理由。至少有一位立法者希望将该基金的规模翻倍。

幸运的是，已经存在一个更有前景的计划。2020年，国会设立了“乡村紧急医院”称号，该称号提供一次性付款以抵消低患者量医院的高固定成本。尽管这是朝着正确方向迈出的一步，但参与情况令人失望，因为医院被要求取消住院服务（非常不受欢迎）并且被取消参加其他有利可图的政府计划的资格。提前支付和修改其中一些参数将是有意义的。更好的做法是让某些医院有资格获得备用容量付款——无论是来自商业保险公司还是联邦政府。

既然国会已拨款500亿美元，纳税人最大的希望就是医疗保险和医疗补助服务中心(CMS)能明智地使用这笔资金。将援助直接提供给有需要的医院，并推行改革以解决这些医院经营不善的根源问题，这将是一个良好的开端。

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