维纳斯·威廉姆斯揭露了医疗保险的所有问题 - 彭博社

Kathryn Anne Edwards

连维纳斯·威廉姆斯也需要平价医疗保险。

摄影师：肖恩·博特瑞尔/盖蒂图片社

维纳斯·威廉姆斯于七月重返职业网球巡回赛，在华盛顿公开赛首轮获胜（后期赛事中失利）。赛后接受场边采访时，这位45岁的选手出人意料地透露了复出原因：“我必须回来参赛是为了医保，因为今年早些时候他们通知我目前使用的是COBRA保险。“她所指的联邦法案允许离职者通过自付保费暂时延续雇主提供的医疗保险。

彭博社观点* 美联储维持利率不变的决定是正确的

    • 垃圾股暴涨让对冲基金很受伤 该怪谁？
  • 股市刚刚收到一剂清醒的现实良药
  • 对英国的末日预言实在言过其实 威廉姆斯职业生涯累计获得超4000万美元奖金，净资产估值近1亿美元。她显然不会因资金问题失去保险。但她的言论揭示了美国医保体系根深蒂固的症结——健康本不该与工作绑定，却始终没有政策制定者敢于触碰这个敏感问题。

尽管美国的医疗保险体系建立在雇主赞助的保险基础上，但这种安排在劳动力市场或健康保障方面缺乏充分依据。该体系最强大的部分在于其根深蒂固的利益网络，而非诸如改善健康结果、控制成本或尽可能扩大覆盖范围等实际成效。然而，政策制定者已明确表示，他们宁愿等待体系自行崩溃，也不愿动摇现状。

急速攀升

本世纪以来，医疗费用增速远超整体通胀水平

数据来源：劳工统计局、彭博社

注：以2000年6月为基准起始点。

国会对医疗保险监管的缺位可追溯至其起源。美国首个此类计划由贝勒大学医院于1929年向达拉斯公立学校教师提供。设计者是一位曾任职教师的医院行政人员，他设计出以月费换取未来住院服务的方案。随着更多职业和医院加入，该计划发展为蓝十字。美国医学会目睹医院协会实验后，开始为非住院医师提供类似计划，即后来的蓝盾。

当松散关联的职业群体、医院、医生与协商医疗的月费制度相互碰撞时，二战期间多年工资冻结政策成为催化剂。雇主支付的保险计划不受冻结限制，其成本被视作商业支出，福利不计入收入。战后，美国国税局将这种双重税收优惠固化进《国内税收法典》。

政策制定者从未明确提出通过雇主为美国人提供医疗保险的设计方案。每一届国会继承的这套体系，其偶然诞生的背景被固化成了永久性却未经规划的制度。当考虑到这一体系造成的种种弊端时，其缺乏规划的特性便显露无遗。

从何说起呢。

首先，医疗保险不仅让雇主承担高昂成本，不同企业的财务承受能力也存在差异。这导致大公司能比小公司提供更优厚的保险方案——后者在协商诸如胰岛素费用等条款时处于劣势。更甚者，小企业员工平均需支付更高比例的保费，同时面临比大企业员工更高的自付额度。

医疗保险供给的差异性扭曲了劳动力市场。当劳动者与企业基于人力资本进行匹配时，生产效率才能最大化。但将保险因素纳入后，雇主可能因医保方案在人才竞争中处于劣势，而劳动者也会根据企业提供的医保计划扭曲求职选择与职业轨迹。后者被称为职业锁定，这恰如其分地描述了威廉姆斯的经历：仅为医疗保险而留守岗位。这对劳资双方都是不利局面。

医疗保险还会损害薪酬。有证据表明，那些可能增加医疗成本的员工，比如可能怀孕的育龄女性或肥胖人群，其工资会因此更低。除此之外，所有员工都因雇主的医疗成本而面临更广泛的工资增长和劳动力需求抑制。

这个体系真正糟糕的地方在于，将医疗保险与工作绑定会带来政府必须填补的保障缺口。事实上，公共医疗保险的发展历程就是国会试图填补雇主留下的漏洞。而这些漏洞中往往涉及最昂贵的保险人群或情况。医疗补助计划覆盖了美国35%的残障人士、61%的长期护理接受者以及41%的新生儿，而医疗保险则覆盖了80%的临终患者。值得一提的是，人生中最昂贵的阶段是最后一年，临终关怀支出占医疗保险总开支的一半。

本质上，雇主们正在"撇去顶层奶油”，为年轻且高收入的美国人提供保险，同时规避最年长、最贫困、长期残疾或濒临死亡的群体。而政府则投入巨额资金维持这一体系。2024年，健康保险福利的税收优惠地位——使雇主和雇员免于为这些福利缴纳所得税或工资税——总额达到3840亿美元。

尽管《平价医疗法案》对雇主福利增加了一些监管和强制要求，但该法案的主要方向是通过补贴个人市场和扩大医疗补助计划，覆盖被雇主市场排除在外的人群。这是一项折衷政策。

《宏大完美法案》令人难以置信之处在于，它废除了《平价医疗法案》的大部分补充保障——这些保障已被最高法院允许各州自愿选择是否扩大医疗补助的裁决削弱。这相当于否定了支撑雇主赞助体系的折衷方案，而这个体系问题丛生，甚至一位富有的职业网球传奇人物都承认，她的职业生涯取决于能否获得持续的健康保险。

要么雇主赞助的健康保险值得承受所有成本、低效和问题，国会围绕它开展工作；要么承认这个持续80年的实验已有足够失败证据，是时候转向下一个体系了。坐在岸边等待船只沉没是远远不够的。

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