《大美法案：共和党错失医疗补助计划重大改革良机》——彭博社

您或许该暂缓鼓掌。

摄影师：塞缪尔·科鲁姆/盖蒂图片社北美分社

自1970年代以来，国会每十年都试图改革针对贫困人群的医疗补助计划（Medicaid），却屡屡受挫。共和党议员在《宏大美好法案》中提出的最新改革方案似乎也难逃此命运。该党非但未解决该计划的核心缺陷，反而执着于缩减其规模。可能的后果？无谓的动荡，以及微乎其微的实际节约或实质性改革。

总体而言，该法案拟在未来十年内削减约1万亿美元的联邦医疗补助支出。这些节省主要将通过一系列技术性调整实现，但这些调整实施成本高昂且困难重重，因此可能无法完全落实。

日益沉重的负担

随着福利范围和资格标准的扩大，联邦承担的医疗补助支出激增

资料来源：医疗保险和医疗补助服务中心

理论上最大规模的节省将来自新增的受益人"工作要求"。从明年12月起，65岁以下的医疗补助受助人需每月工作、求职、就学或志愿服务80小时，孕妇、14岁以下儿童家长、“医疗脆弱群体"等可豁免。该政策旨在通过缩减参保人数来节省资金——同时不削减符合条件者的福利，也不显著提高未参保率。

可以说，完成如此精细的任务是充满抱负的。各州需要更新老旧的IT系统并重新培训员工。他们必须与负责管理医疗补助计划的托管护理公司协调，并向一个以频繁搬迁和换工作著称的群体传达变更信息。为了表明他们是出于善意而非单纯剥夺贫困人口的福利，官员们应建立通往职业培训及其他项目的路径，使受助者符合新规要求。同样，他们还应与当地雇主合作，帮助失去保险的人找到替代方案。

这类准备工作不太可能实现，不仅因为其繁琐性。

由于医疗补助的资助模式，大多数州几乎没有动力严格遵守工作要求。自1965年创立以来，医疗补助计划为各州的公共援助支出提供无上限的联邦"配套资金”。州政府每支出1美元，就能从联邦获得1至9美元的匹配资金。通过实施工作规定——从而降低医疗补助支出——各州可能会切断其最大的资金来源，同时面临剥夺居民医疗保障的风险。寻找变通方案要明智得多。

基于这些原因，工作要求不太可能产生预期的节约效果。它们还会给贫困人口带来困扰，却未能解决开放式联邦匹配资金造成的扭曲激励——这种机制使医疗补助成为增长最快的联邦项目之一，支出从1985年的约400亿美元飙升至逾8000亿美元。

节节攀升

过去十年间，医疗补助计划已成为联邦政府增长最快的项目之一

来源：卡托研究所

取消开放式资金匹配的提案长期存在争议但始终不受欢迎。例如所谓的整体拨款，每年向各州分配固定金额资金。虽然这会遏制失控支出，但在需求激增时（如经济衰退、疾病爆发或自然灾害导致参保人数上升时）将缺乏必要灵活性。

值得更多关注的是一种混合方案：对法定福利和资格类别（即联邦法律要求的核心服务与人群）维持无上限的联邦资金匹配，同时对各州自主扩展项目设置匹配上限。这种划分将使各州而非联邦纳税人对其选择的支出负责。

好消息是《宏大美丽法案》终于开启了拖延已久的医疗补助改革讨论。坏消息是，按目前情况，该法案实施的削减措施可能导致破坏性却收效甚微的变革。国会仍有拨乱反正的机会。

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