共和党预算案再次剑指奥巴马医改法案——彭博社

希望选民们不会注意到。

摄影师：凯拉·巴特科夫斯基/盖蒂图片社

几十年来，两党政客都秉持一个信念：社会保障是美国政治的"高压线"，触碰它即便不致命也极其危险。自上世纪90年代以来，医疗保险制度似乎同样神圣不可侵犯。共和党人本周试图提交参议院审议的预算法案，将检验医疗补助计划和平价医疗法案是否如今也位列其中。

共和党人长期致力于废除2010年奥巴马总统签署的《平价医疗法案》，并削减医疗补助计划——这项1965年"伟大社会"国会创建的联邦与州合作项目，旨在为贫困人群提供医疗保险。

彭博社观点任期限制无法解决国会痼疾维多利亚的秘密需要另一种天使拉丁美洲需要更多百万富翁和亿万富翁美联储除了"观望"别无选择2017年，共和党控制的众议院在特朗普总统热情支持下，通过了废除《平价医疗法案》并大幅削减医疗补助拨款的立法。尽管参议院最终否决了该计划的简化版本——已故参议员约翰·麦凯恩在参议院会场做出拇指向下的手势戏剧性地扼杀了它——但这次尝试引发了强烈反弹，助推民主党在2018年中期选举中赢得众议院多数席位。

国会共和党人在新预算案中汲取了重要教训。上月众议院通过的计划及参议院推进的版本，均避开了2017年法案中的正面攻击。相反，共和党正采取"千刀万剐"策略，通过一系列不易察觉的改动逐步削弱《平价医疗法案》和医疗补助计划。

这些措施包括：对领取医疗补助的健全成年人实施工作要求，限制各州用于最大化联邦医疗补助拨款的融资手段，以及在ACA医保交易平台购买保险时设置新障碍。该立法最具影响力的选择之一是决定不采取行动：两项法案都让ACA医保交易平台的增强补贴（由拜登总统和民主党国会批准）在12月31日到期。

对选民而言，这些措施可能都不像2017年废除法案的核心条款——尤其是早期法案取消ACA对已有疾病人群的保险保障——那样直接构成威胁。民意调查显示，共和党方案中最易理解的要素——对领取医疗补助的健全成年人实施工作要求——在选民初次听闻时持续获得多数支持。

然而总体来看，新法案对2017年废除法案影响的逼近程度远超普遍认知。布鲁金斯学会最新测算显示，若计入增强补贴到期带来的成本，众议院法案削减的联邦医疗支出规模将接近2017年方案。

预算案医疗保健削减规模几乎与2017年废除奥巴马医改失败方案相当

医疗保险拟议削减规模（单位：十亿美元）

资料来源：布鲁金斯学会卫生政策中心对国会预算办公室估算的分析

国会预算办公室预测，今年众议院通过的法案条款将导致约1100万美国人失去医疗保险。此外，CBO预计允许加强版《平价医疗法案》补贴到期（加上政府正在实施的其他监管变化）将使另外500万人失去保险，总计覆盖人数减少1600万。这低于CBO对2017年众议院法案的预测（约2300万），但仍是一个惊人的数字。乔治城大学儿童与家庭中心研究教授埃德温·帕克表示，若特朗普将预算协调方案签署成法，将导致美国历史上单部法律造成最大规模的医保覆盖人口流失。

共和党人试图精准定位这些削减以降低政治风险。两项法案中的工作要求条款和参议院对"供应商税"融资技术的限制将仅适用于通过ACA扩大医疗补助覆盖范围的40个州。未扩大覆盖范围的10个州不会面临重大医疗补助削减，这些州几乎都是深红州：它们选出的共和党议员约占国会两院共和党席位的三分之一。

但这使得许多其他倾向于共和党的选民群体也面临这些削减的威胁。医疗补助计划对农村地区的医疗体系尤为重要——这些地区如今绝大多数支持共和党——因为当地较少人有雇主提供的医疗保险。无党派医疗智库KFF的民调显示，通过《平价医疗法案》交易所购买保险的成年人中，共和党支持者多于民主党。KFF向我提供的未公开数据还发现，未获得四年制大学学历的成年人（现代共和党联盟的核心群体）占医疗补助受益者总数的85%。我与CNN同事共同统计显示，64名共和党众议员所在选区的医疗补助受益者比例超过全国平均水平。而受法案削减医疗补助影响最严重的州，既包括深红的路易斯安那、俄亥俄、印第安纳和密苏里，也包括关键摇摆州密歇根、亚利桑那和北卡罗来纳。

所有这些结果反映了医疗政策的新政治格局：《平价医疗法案》通过后，联邦医疗计划覆盖了更高收入群体，而特朗普在工薪阶层选民中的政治实力使共和党影响力向低收入群体延伸。共和党的预算法案却公然打破这种新格局，剥夺数百万工薪和中产阶级美国人的医保覆盖，同时提高另外数百万人的保费，却为富人提供最大幅度的税收优惠——代价是近4万亿美元。

共和党人几乎未质疑这种从普通家庭向富裕家庭的大规模收入转移是否会危及他们的选举联盟。但预算案中截然不同的优先事项可能会考验他们能在多大程度上推动已成为特朗普时代该党无可争议基础的工人阶级选民。

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