高额处方药费用促使雇主寻求替代资助方——彭博社

插图：Woshibai当珍妮尔·泽亨得知自己因克罗恩病治疗欠下25万美元债务时，她担心自己将不得不申请破产。

这位密尔沃基养老院员工原以为，通过一项复杂安排，她的保险会涵盖输液治疗。她的福利计划试图通过中间商，利用慈善项目为她免费获取药物。但经过数月的治疗后，泽亨才发现这一操作适得其反，让她背上了支付责任。

这位宫颈癌幸存者因此中断了数周的控制慢性消化系统疾病症状的药物治疗。她发现自己卷入了美国雇主、制药公司和保险公司之间愈演愈烈的冲突——关于谁该承担处方药飞涨的成本。

“这比我当年接受癌症治疗时压力更大，那时我的保险覆盖了一切费用，“泽亨说。

珍妮尔·泽亨摄影师：Caleb Santiago Alvarado/Bloomberg泽亨的困境源于一些美国雇主为抵消处方药成本采取的策略。他们不再通过健康计划直接承保昂贵药物，而是雇佣外部公司，这些公司承诺帮助患者获取制药企业为无力支付者预留的免费或补贴药物。

制药公司开始注意到这些被称为“替代资助者”的企业，并正在收紧其援助资格的规定。这导致越来越多患者不得不面对他们原以为已被覆盖的治疗所产生的意外账单。

“这是一场骗局，”肯塔基州风湿病学家克里斯·菲利普斯说道，他将替代资助者描述为患者面临的“巨大问题”。

“你有保险，你认为它应该支付你的生物制剂费用。但现在你被告知没有保险覆盖，”他说，“这其中有很多波折，患者有很多机会中断治疗。”

替代资助者是美国复杂且昂贵的医疗体系的一个产物，这一体系让支付保险的雇主和依赖保险的患者都倍感压力。制药公司在几乎没有限制的私人市场中定价。他们的慈善项目帮助未投保的患者免受这些高价的影响。这为中间商创造了机会，他们通过帮助雇主获取折扣药品供应来获利。

当这一模式成功时，患者获得药物，雇主节省资金，中间商收取费用——而制药公司则损失一笔销售。当模式失败时，像泽亨这样的人就会承担后果。许多雇主似乎愿意冒这个险。

在2024年由罗氏控股旗下基因泰克赞助的一项针对157名福利高管的调查中，约8%的健康福利计划报告使用了替代资助模式。另有13%正在探索这一想法。

蔡亨的计划管理员与一家名为支付矩阵（Payer Matrix）的替代融资机构合作，该机构自称是"患者的第三方权益维护者”。

支付矩阵在声明中表示，他们协助患者申请制药商援助计划，但强调这些计划只是"公司帮助患者获取治疗的众多解决方案之一”。该公司声明不向患者收费，旨在帮助患者"探索低成本或免费药物的替代方案"。

蔡亨的雇主基石医疗（Bedrock Healthcare）和计划管理机构领先边缘管理公司（Leading Edge Administrators）的代表未回应多次置评请求。

飙升的医疗成本

随着新型高价疗法上市和部分老药涨价，处方药费用急剧攀升。未经通胀调整的联邦数据显示，2013至2023年间美国人均零售处方药支出增长64%，突破1300美元。商业健康组织（Business Group on Health）调查显示，75%雇主对药房成本表示"高度担忧"。需要昂贵治疗的患者还常面临免赔额或共保条款，导致自付费用激增。

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制药商长期为无保险患者提供补贴，并通过共付卡等方式帮助参保患者减轻自付压力。作为应对，健康计划方则设计复杂方案来最大限度获取这些资金。

这正是替代资助机构介入之处。当健康保险计划主办方取消某些药物的保险覆盖时，替代资助机构会向制药商提出主张，认为患者应免费或以折扣价获得这些药物。支付方矩阵公司表示，覆盖决定完全由保险计划方自主决定，该公司并不决定哪些药物被纳入覆盖范围。

这些操作方式已引发强烈批评。2024年4月，两位国会议员向监管雇主健康计划的劳工部致信，担忧替代资助机构"可能误导雇主、加剧患者获取药物的障碍"，并将患者援助资金导向已投保人群。

蔡恩的恩泰维奥输液治疗申请遭拒。摄影：Caleb Santiago Alvarado/彭博社来自佐治亚州的共和党众议员里克·艾伦与民主党众议员露西·麦克巴斯在信中称这种做法是"掠夺性行为"，并敦促劳工部展开调查。6月，劳工部官员致函麦克巴斯表示正在审查雇主与替代资助机构的合作安排是否涉及合规问题。但尚不清楚特朗普政府是否会处理此事。劳工部代表未回应置评请求。

「碰壁」困境

45岁的蔡恩亲身经历了这种压力。

2022年，她被诊断出患有克罗恩病，这是一种可能导致腹痛和慢性腹泻的炎症性肠病。日本制药巨头武田公司生产的药物Entyvio控制住了她的症状。根据德克萨斯州监管机构报告的药品价格数据显示，在不包含输液费用的情况下，每剂药物自费无补贴的价格高达9,360美元。

2024年初，Zeihen的医保计划开始与Payer Matrix合作，随后她陷入了一系列令人困惑的行政障碍。她因此错过了1月份应注射的Entyvio剂量。经过数周与Payer Matrix、诊所、Entyvio援助计划及保险公司反复电话、传真和消息沟通后，她的治疗申请终于在2月获批，比原定时间推迟了一个月才用上药。

接下来的三剂治疗她按时完成了。然而到了9月，她的医生收到通知称药房将不再为她提供输液服务，原定10月的治疗预约也被取消。

不久后，Zeihen收到医保管理公司邮寄的文件，称她已接受的治疗费用不在承保范围内。文件显示她在4月、6月和8月每次就诊需自付超过8万美元，其医保账户在线系统显示的"未覆盖金额"高达251,131.73美元。

“我处处碰壁，“她在10月的采访中说道，“短短一周内，我从无债一身轻变成了负债超过25万美元。”

妮尔莎·克鲁兹摄影师：卡莱布·圣地亚哥·阿尔瓦拉多/彭博社她与密尔沃基风湿病中心的患者权益倡导者妮尔莎·克鲁兹合作，试图理清这团乱麻。情况一团糟。蔡亨的保险卡来自安森蓝十字蓝盾公司（Elevance Health Inc.的子公司），但药物报销最终由她的雇主资助计划决定。该计划的管理者Leading Edge已停止覆盖恩泰西沃，转而依赖支付矩阵公司（Payer Matrix）——这家公司本应帮助患者从制药商那里获得免费药物。

总部位于宾夕法尼亚州梅迪亚的支付矩阵公司在2023年的一份法律文件中表示，它"帮助患者获得针对高成本特效药的可用资助计划”。根据其网站，该公司成立于2016年，到2020年已有100家客户，并帮助超过5000名成员获得药物。

该公司已成为艾伯维公司（AbbVie Inc.）诉讼的目标。这家生产重磅药物修美乐（Humira）的制药商在2023年起诉支付矩阵公司，指控其通过"将已投保患者纳入本不适用于他们的慈善计划”，实施"欺诈和欺骗性计划以牟利"。

根据艾伯维的诉讼，当支付矩阵公司让患者加入制药商援助计划时，它会向雇主收取所节省费用的约30%。“实际上，支付矩阵公司欺诈性地从艾伯维免费获得天晴速乐（Skyrizi）、瑞福乐（Rinvoq）和修美乐，然后向雇主收取药物价格的30%作为自己的收益，“这家制药巨头在诉状中写道。

支付方矩阵公司已寻求驳回此诉讼，该案正在伊利诺伊州联邦法院审理中。该公司在提交的文件中表示，雇主可以自由选择是否承保昂贵药物，如果将其排除在外，会员必须自掏腰包或通过患者援助计划或其他渠道获取。支付方矩阵在文件中写道，雇主"与支付方矩阵合作，帮助会员应对可能令人生畏的流程，并代表他们进行倡导”。

支付方矩阵在其文件中表示，艾伯维未能根据消费者保护法提出有效主张，且对该制药公司有利的判决不会使消费者受益。支付方矩阵的律师写道，艾伯维指控的一些欺诈性陈述属于"夸大宣传”，并辩称"支付方矩阵的夸大宣传不构成欺诈"。

帮助有限

然而，依赖支付方矩阵对泽亨并不奏效。

“他们只是帮我申请那些我不符合条件的项目，“泽亨说。

该公司在声明中表示，标准由项目方决定且经常变化，其目标是让患者找到适合自身情况的援助计划。

去年九月，克鲁兹和泽亨匆忙争取治疗获批。克鲁兹称，在支付方矩阵建议下，他们再次申请武田制药的Entyvio援助计划。她本不指望申请能通过，但希望拒绝结果能说服泽亨的雇主医保直接支付药费。

武田制药在回复中表示，由于泽亨参加了替代性资助项目，因此不符合资格。武田制药拒绝置评。

在泽亨十月份预定输注治疗前几天，她向领先边缘和支付矩阵公司提交了申请，请求破例承保该药物。然而，她仍错过了治疗。克鲁兹向伊凡斯公司（泽亨医保卡发行方）、CVS健康集团（其输注业务曾为泽亨提供治疗直至药物承保突然终止）的首席执行官们，以及威斯康星州州长托尼·埃弗斯发送了邮件。泽亨表示未获任何回复。

一封拒绝泽亨加入恩泰维奥患者援助计划的信函，内容经过涂改并附有批注。摄影师：卡莱布·圣地亚哥·阿尔瓦拉多/彭博社克鲁兹在10月12日的邮件中揭露了她所称的"掠夺性"收费行为，指出单次恩泰维奥输注81,000美元的账单远超医疗保险6,700美元的支付标准。她强调泽亨每月支付400多美元参加雇主健康计划，“却无法获得治疗！“她写道，“谁能帮帮这位患者？“但承保仍遭拒绝。

彭博新闻社于10月25日联系伊凡斯公司就泽亨事件置评。三日后，伊凡斯代表在给克鲁兹的回复中表示，公司本不应批准泽亨的输注治疗，因为该药物承保已"剥离"给支付矩阵，即福利计划不涵盖此药，而是将患者转介至替代资助方以寻求其他渠道资格。

伊凡斯为错误致歉并同意支付索赔，免除了她25万美元债务。公司还承诺补保泽亨延误数周的十月治疗。该保险公司代表本月拒绝进一步评论。

这些支付对Zeihen来说是一种解脱。但这并没有解决她超过几个月的问题。她向雇主施压，询问是否会提供涵盖Entyvio的计划，但她表示无法获得。

她说，她转而询问雇主是否会帮助她在《平价医疗法案》市场上购买一个涵盖该药物的健康计划，但雇主拒绝了。因此，她决定自己购买访问权限，每月支付超过500美元购买一个自付额更高的计划。她的药物得到了覆盖。