共和党人既能减税，也能保住医疗补助计划——彭博社

The Editorial Board

想办法解决。

摄影师：安德鲁·哈尼克/盖蒂图片社北美分社

国会共和党人面临一道棘手的数学题。他们希望延长今年到期的减税政策，这可能新增约4.5万亿美元的赤字支出。为抵消这种挥霍，他们计划削减2万亿美元开支。能否如白宫所建议的那样，不动福利就实现目标？有可能——但绝不是议员们目前的做法。

上个月，众议院共和党人通过了一项预算蓝图，这是迈向所谓"预算协调法案"的第一步，该法案将允许他们以简单多数票延长2017年《减税与就业法案》中即将到期的条款。尽管该计划指示负责监督政府医疗保险项目的委员会寻找8800亿美元的节省开支方案，但并未提出具体建议。目前流传的想法大多集中在削减医疗补助计划上，这是联邦政府为穷人提供的福利。

医疗补助计划成为削减开支的潜在目标并非没有道理。该计划占医疗总支出的近五分之一，占联邦预算的8%——约每年6000亿美元。然而医疗补助计划也极其重要，为五分之一的美国人和39%的儿童提供医疗保障。它同样成为各州的重要资金来源，各州自行管理项目但与联邦政府分担成本。任何削减都应谨慎进行，以避免影响医疗服务。

遗憾的是，大多数提案都未能实现这一目标。其中最主要的一项计划是对联邦医疗补助支出设置人均上限——即固定总额而非按州支出比例拨款。虽然该方案能在十年内削减高达1万亿美元联邦开支，但会将风险转嫁给各州，可能导致各州缩减医疗项目并削减对服务提供方的支付。其后果是超过1500万参保人（含500万儿童）可能失去保障，许多人将陷入无保险状态，导致健康状况恶化、急诊就诊费用激增，以及服务提供方因无偿护理而收入受损。

联邦政府承担贫困州更高比例的医疗补助费用

联邦医疗补助援助比例设有50%的底线

来源：凯撒家庭基金会

基于这些及其他原因，此前实施此类上限的尝试均告失败。其他提案——如降低联邦50%的最低出资比例，或取消《平价医疗法案》对特定人群的增补拨款——同样会引发类似问题。

这并非否认医疗补助支出需要更严格监管。某些州通过对服务提供方征收附加税虚增医疗补助支出，从而抬高联邦分摊金额。随后各州以更高费率"返还"给服务提供方，有时甚至达到商业保险水平。直接取消此类税收会破坏这个虽易被钻空子却重要的资金来源。但逐步降低费率可在2034年前节省逾2000亿美元。更佳方案是取消允许超额支付的豁免条款。

医疗补助计划并非政府最大财政负担

人均支出增速远低于医疗保险计划

数据来源：凯撒家庭基金会

令人遗憾的是，在这份改革方案盛宴中，占联邦预算14%的医疗保险计划改革却缺席了。自2008年以来，该计划每位参保者支出增速比医疗补助计划高出65%，其主信托基金预计将在2036年破产。然而针对医疗保险制度缺陷——尤其是其挥霍无度的支付模式——的实质性改革显然仍需等待。

好消息是，与拟议削减医疗补助不同，更温和的医疗保险改革仍能在不缩减覆盖范围的情况下实现显著节支。例如，一项跨党派提案建议无论服务提供场所如何，医疗保险对同种服务支付相同费用（即所谓"中性场所支付"），这可能在十年内节省1500亿美元。再看医疗保险优先计划的"编码升级"现象：管理该私有化计划的保险公司为老年人罗列大量疾病诊断，导致长期超额赔付。缩小这些差异每年可为纳税人节省数百亿美元。

通过审慎改革和诚意合作，这项工作或能开启更宏大的财政改革。但也可能沦为新一轮破坏预算的减税行动。共和党人需要做出选择。

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