美国医疗保健中的中间商推高成本，令患者沮丧 - 彭博社

插图：我是白朱莉·西蒙斯被诊断出晚期乳腺癌后，她和医生向保险公司申请批准支付一种高精度大剂量放射治疗的费用。

他们收到的混乱回复预示着一场拉锯战的开始。根据公司记录，联合健康集团保险部门在2024年2月的电话中告知医生该放射疗法不在承保范围内。同一天，他们却给西蒙斯发了两封自相矛盾的信函：一封以"非医疗必需"为由拒绝申请，另一封却予以批准。

依据批准函，西蒙斯接受了治疗。但数月后，保险公司拒绝赔付，导致她面临威斯康星州沃基肖癌症治疗中心ProHealth Care超过10万美元的医疗账单——这在她2023年1月向联邦法院提起的诉讼中有详细记录。

朱莉·西蒙斯确诊晚期乳腺癌。诉讼文件显示，其保险公司最初拒绝支付治疗费用。摄影师：Sara Stathas/彭博社与无数美国人一样，西蒙斯陷入了保险公司与医疗机构之间的角力。这种长期存在于美国医疗体系的矛盾正在激化，双方都采用更激进的手段来最大化经济利益。他们越来越多地借助中间商公司，在预授权、拒赔、申诉和支付环节展开博弈。

这些企业——有些由私募基金支持，有些是行业巨头的子公司——既负责监管保险公司支付的款项，又反过来帮助医院系统和医疗机构增加收入。

结果导致了一场医疗账单的军备竞赛，增加了患者和医生之间的摩擦。这加剧了人们对保险公司的普遍不满，这种情绪在12月联合健康高管遇害事件后在社交媒体上爆发。根据联合健康旗下Optum子公司的数据，2023年约有12%的医疗索赔被拒，高于2016年的9%。该数据基于1400多家医院的索赔，描述的是整个行业的拒赔率，而不仅仅是联合健康保险计划。

医疗保险拒赔率上升

来源：Optum 2024年收入周期拒赔指数

注：2021年数据为下半年，2022年数据为上半年。

面对保险公司日益严格的限制，医疗服务提供者投资于新的创收方式。“这些相互抵消且每年都在增加的对抗力量，并未创造任何总体价值，“2021年《美国医学会杂志》一篇由医生兼风险投资家鲍勃·科切尔合著的观点文章指出。

在西蒙斯的案例中，美国最大保险公司联合健康集团涉及其方方面面。该公司不仅是她的保险公司，也是她的雇主。西蒙斯就职于该公司的Optum Insight部门，该部门还负责为她接受治疗的医疗系统开具账单。

根据一份新闻稿，医疗系统ProHealth Care于2023年宣布与联合健康集团达成协议，旨在"提升医疗体验"并将部分业务移交至Optum公司。移交范围包括"收入周期管理”——这是医院和医生用于结算的行业术语。西蒙斯正是数百名因外包协议转入Optum薪资系统的ProHealth Care员工之一。其诉讼文件显示，她在确诊数周后才获得公司联合健康保险计划的承保。

彭博新闻就西蒙斯案例进行问询后，联合健康集团发言人表示其问题已"得到解决”。该发言人在邮件中称"因行政错误导致西蒙斯理赔承保出现混淆"，现已完成全额赔付。

复杂的层级结构

在美国医疗体系中，患者为获得治疗必须穿越的行政泥潭——医生为获得报酬必须应对的繁琐手续——正推高惊人成本。账单处理、理赔审核及治疗前授权等流程的年支出已飙升至约2000亿美元，几乎相当于美国全年癌症治疗的总支出。

一大批公司在这片混乱中如雨后春笋般涌现。有些帮助医院为服务开出高价账单并应对保险机构的繁文缛节，另一些则协助保险公司审核理赔和治疗请求，并在支付完成后进行审计。包括Optum在内的部分公司则同时涉足这两项业务。

这些鲜为人知的企业共同为已然错综复杂的体系增添了新的复杂性和成本。

“这就像雇纵火犯来灭火”

“他们从双方获利，全面推高成本，"琳达·布隆伯格——乔治城大学医疗保险专家在谈及医疗支付链中日益增多的中间商时表示。

她称这些中间商为”利润增值中间人"，并指出他们逃脱了监管机构和公众的监督。由于服务提供商的收费没有上限，且对保险公司拒赔行为缺乏监管，双方都借助这些公司来对抗对方的做法。

在某些情况下，同一家公司同时向服务提供商和保险公司销售软件或服务。“这就像雇纵火犯来灭火，"凯文·舒尔曼说道，这位研究管理成本的斯坦福大学医生兼经济学家如此评价。

Optum公司发言人表示，该公司在"医疗服务提供方计费与支付服务之间设有防火墙”，并致力于减少行政浪费。

插图：Woshibai### 明显的矛盾

有时同一企业的不同部门会对相同索赔产生争议。

在被联合健康收购前，医疗科技公司Change Healthcare收购了医疗支付和技术领域中一系列鲜为人知的企业。

据三名不愿透露姓名的前员工称，该公司为健康计划提供的一项服务会向医生发送警告信，指出他们的高额诊疗收费频率远高于同行。但这些医生中有一部分正是使用Change Healthcare的另一项服务来提交账单。

知情人士表示，收到警告信的医生们感到沮丧，因为公司不同部门对同一账单的处理存在明显矛盾。两位消息人士透露，Change Healthcare某个部门甚至刻意在信头避免使用母公司标识，这样医疗服务提供者就不会意识到质疑其收费的信件与他们使用的账单服务来自同一家公司。

联合健康发言人表示这些做法发生在收购Change Healthcare之前，现已停止。

“增长机遇”

医院和医疗服务提供者每年在收入周期管理上花费超过1700亿美元，涵盖从前台核实患者福利到诊疗后追缴费用等各个环节。另一方面，保险公司每年投入90亿美元用于支付完整性服务以控制赔付金额。

尽管这听起来像是保险公司处于劣势，但这一数字并未计入他们日常运营中内置的数十亿美元支出，如预先授权和拒赔流程。包括Elevance Health Inc.和Cigna Group在内的主要保险公司都设有专门部门，负责审查其自身健康计划和外部客户的护理请求。

投资者正在向这些业务投入大量资金。仅在2024年，收入周期公司Waystar Holding Corp.就通过美国公司年度最大规模首次公开募股上市；目前估值达60亿美元。私募股权公司以89亿美元收购将竞争对手R1 RCM私有化。据报道，KKR & Co.的另一笔交易将支付诚信公司Cotiviti估值定为110亿美元，而New Mountain Capital则利用现有资产组建了一家新的30亿美元支付诚信公司。

这是一项预计将吞噬越来越多资金的业务。William Blair分析师在7月关于Waystar的报告中写道：“我们看到收入周期管理软件存在实质性的长期增长机会。”贝恩公司的一项调查发现，投资该软件是医疗保健高管们的首要任务。

医疗服务提供方策略

近期消费者对医疗行业的诸多不满主要集中在保险公司拒赔问题上。正是这些保险公司在说不，有时甚至与医生的诊断意见相左。

然而，医疗机构——以及越来越多雇佣医生的大型医疗集团——用于提高自身利润的策略却较少受到关注。

去年11月，科罗拉多州的UCHealth同意支付2300万美元和解一起举报人诉讼，该举报人指控该医疗集团对急诊服务进行欺诈性收费。根据和解协议，若患者每小时接受超过一次生命体征检查，UCHealth就会自动按最高等级（也是最昂贵等级）的急诊护理标准收费。

举报人诉状指出，这种计费方式使患者费用虚增数千美元。UCHealth在和解中未承认责任。其发言人表示集团否认指控，但选择和解以避免昂贵的诉讼。

“在癌症治疗的整个方案中，核磁共振检查的费用简直微不足道”

当医生和患者对保险公司的控费措施感到不满时，某些医疗限制其实存在合理依据。美国医疗行业普遍存在价格虚高、不当治疗和赤裸欺诈现象。根据政府问责署数据，仅联邦医疗保险和医疗补助计划中的不当支付每年就超过1000亿美元。

这意味着健康计划必须在让会员获得医疗服务与防止过度支付之间取得平衡——而他们通常依赖中间商来实现这一目标。

安吉拉·莱利是一名医生，负责监督联合健康的保险覆盖，这是一个为酒店业工人提供的工会健康计划，覆盖全国20万人。她曾不得不介入干预，例如当计划的一家保险公司雇佣的公司以控制成本为由，拒绝为诊断可能癌症的扫描请求时。

“在癌症治疗的整个方案中，核磁共振成像的成本微不足道，”莱利说。

该组织开始直接与癌症中心签订合同，并为那些已证明质量一流的中心取消事先授权要求，从而省去中间公司。“我们可以完全跳过这些环节，”她说。

尽管如此，她认为仍需要事先授权和其他检查，以确保计划不会浪费资金，这些资金最终是工会成员薪酬的一部分。

联合健康最近对某些手术增加了事先授权要求，因为他们发现医院门诊部门进行的手术费用远高于其他场所。

医生们表示，推动账单军备竞赛的相同因素正在侵蚀他们的医疗实践方式。他们说，他们面临越来越繁重的事先授权和批准要求。

“保险公司现在就在我的诊所里，”纽约洛克谢尔德雷克的胃肠病学家杰罗姆·科恩说，他是州医学协会的负责人。他说，他们经常“直接挡在路上”。

美国医生不再为自己工作

来源：医师倡导协会

超过四分之三的美国医生为医院或企业雇主工作。乔治华盛顿大学法学院卫生政策专家巴拉克·里奇曼表示，他们正将职业自主权让渡给“以盈利为目的的企业实体”。

在威斯康星州，西蒙斯的索赔最终获得支付——在她提起的诉讼引发媒体关注之后。尽管她的诉讼要求额外赔偿，但她的律师丹尼尔·施莱辛格表示，联邦法律限制了像西蒙斯这样的原告在此类案件中能追索的金额，仅限于治疗费用。他在一封电子邮件中说，需要通过诉讼来解决这一混乱局面“不是这个系统应有的运作方式”。