举报人揭露涉嫌医疗保险欺诈案——彭博社

Julia Press, David Gura

2022年的特蕾莎·罗斯。摄影师：Jovelle Tamayo/彭博社 不错过任何一集。在苹果播客、Spotify或您获取播客的任何地方收听并关注《The Big Take》。

## 大揭秘

5000亿美元的医疗保险超额支付索赔

16:17

超过一半参加医疗保险的美国人通过名为“医疗保险优势”的计划从私营保险公司获得保险。但据举报人称，其中一些公司可能向政府超额收费，并在此过程中获得了数十亿美元的纳税人资金。司法部的几项调查紧随这些指控而来。

在今天的《大揭秘》播客中，我们听取其中一位举报人和彭博社医疗保健记者约翰·托齐的讲述，了解医疗保险优势计划如何兴起，以及这些欺诈指控引发的关于纳税人资金如何花费的问题。

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以下是经过轻微编辑的对话记录：

**大卫·古拉：**如果您符合医疗保险条件，实际上可能由私人保险公司承保。

具体运作方式如下：联邦医疗保险优先计划是美国政府为65岁及以上老年人提供更多健康保险选择的方式。

选择该计划的人由联合健康集团等私人保险公司承保。这些保险公司每月从政府获得款项，为参保人员提供保障。

如今，超过半数参加联邦医疗保险的人选择了私人医保优先计划。

但上周，知情人士向彭博新闻透露，美国司法部正在对参与该计划的私人保险公司之一——联合健康集团的医保账单操作进行民事调查。

据《华尔街日报》最先报道，该调查的核心问题是：保险公司是否在利用制度漏洞从政府获取更高额赔付？

**托齐：**企业投入大量时间、精力、资金和资源来记录参保人员的疾病情况，因为这直接关系到收入进账，对吧？

**古拉：**这位是彭博社医疗健康记者约翰·托齐。

**托齐：**但暴露出的争议在于规则存在模糊地带。从举报人揭露的诉讼案件和联邦监管机构的审计中，我们发现部分医保计划存在钻空子甚至违规行为，以最大化其通过该系统获得的报销金额。

**古拉：**联合健康集团在声明中予以反驳，称未察觉任何"新"活动的"启动"，并将欺诈指控称为"荒谬且虚假"。但此次调查揭示了私营保险公司与美国政府之间持续存在的幕后博弈。

约翰采访了特蕾莎·罗斯，她曾就职于西雅图"团体健康合作社"——另一家提供联邦医疗保险优惠计划的保险公司。

**特蕾莎·罗斯：**我于1998年5月加入团体健康合作社，非常热爱这个组织。至今仍认同其诸多理念。但我目睹了深爱的机构做出些令人不安的行为。

**古拉：**特蕾莎最终向司法部举报了这些情况。她揭露的操作可能指向联邦医疗保险优惠体系的重大漏洞…这个漏洞或许正让美国纳税人每年损失数十亿美元。

这里是彭博新闻社的深度报道，我是大卫·古拉。

本期节目聚焦：每年有越来越多美国人加入联邦医疗保险优惠计划。

但提供这些计划的私营公司正受到审查，引发了关于数千亿纳税人资金如何使用的疑问。

每月，你工资的一部分会直接存入一个基金，用于支付医疗保险（Medicare），这是为65岁及以上美国人以及一些年轻残障人士提供的政府医疗保险选项。

当你加入医疗保险时，你有两种选择：传统的公共选项，即政府直接向医生支付检查和服务的费用，以及所谓的医疗保险优势计划（Medicare Advantage）。

以下是彭博社医疗保健记者约翰·托齐的报道：

**约翰·托齐：**医疗保险优势计划是医疗保险的私营管理版本，基本上意味着你通过一家私营保险公司获得医疗保险福利。

**古拉：**这个计划已经存在多久了？

**托齐：**它已经以某种形式存在了，天哪，可能可以追溯到20世纪80年代，虽然当时不叫医疗保险优势计划，但确实有某种形式的私营合同。以目前的形式，它真正开始于2000年代，并在过去10到12年里显著增长。我们已经看到这个计划的快速增长。

**古拉：**在过去十年中，参与者的数量实际上翻了一番。在6800万拥有医疗保险覆盖的人中，超过3400万人选择了医疗保险优势计划。

约翰表示，人们选择私营医疗保险选项是有原因的。优势计划有时通过限制自付费用和提供较低的保费，最终让参与者的花费更少。

**托齐：**另一个优势是它们能提供传统医疗保险不涵盖的额外福利，比如牙科护理、视力保健，甚至就医接送服务。呃，有些计划还能帮助人们购买食品或非处方健康产品。

**古拉：**为了激励私营保险公司承保有各种健康问题的美国人，政府建立了一个名为"风险调整"的机制。

**托齐：**这个机制本质上是通过支付更多费用来鼓励保险公司接纳病情更严重的参保者，对吧？比如癌症患者加入联邦医疗保险优势计划，他们的医疗成本肯定高于健康人群。政府需要确保资金流入计划以覆盖这类人群。

这催生了一套极其复杂的法规和流程，用于确定政府应根据不同诊断向计划支付多少费用。

**古拉：**传统医保直接向医院医生支付诊疗费用。而通过联邦医疗保险优势计划，政府按每位参保者向私营保险公司支付固定费用。

由于承保已有病史者风险更高，政府会向保险公司支付更多费用来覆盖重症患者。

私营保险公司通过复杂的计费系统，用代表不同疾病的诊断代码向政府报告参保者健康状况。

特蕾莎·罗斯的登场正逢其时。

她当时在私营保险公司Group Health Cooperative负责风险调整工作，这意味着她管理着公司用于追踪患者健康状况的诊断编码系统。

**罗斯】：**在风险调整项目中，我建立了所有确保编码准确完整的系统和流程。

**古拉】：**2011年，Group Health开始与外部供应商合作，通过查阅患者病历识别漏诊。特蕾莎表示，公开宣称的目标是改善护理——找出存在未解决问题患者。

但特蕾莎团队的医疗编码员不断向她表达担忧。

**罗斯】：**到处都有人说’看，这不对劲’。我也开始深入调查。

**古拉】：**当特蕾莎查看这些"漏诊"时，她所说的发现…令她震惊：

**罗斯】：**任何使用氧气的人都被编码为低氧血症，这是能获得最高赔付金额的编码之一。

**古拉】：**这意味着即使患者仅因治疗需要少量辅助供氧，也被编码为身体无法吸收足够氧气的危及生命状况。

尽管氧气治疗也可用于睡眠呼吸暂停等较轻症状。而这只是冰山一角。

约翰·托齐近期就这些发现采访了特蕾莎：

**罗斯：**我的意思是，当他们按诊断收费时，比如每次把某人诊断为糖尿病患者，他们口袋就能多赚500美元。

**托齐：**所以你在编码中发现了这么多不准确之处，你是怎么得出这是故意为之的结论的？有没有某个时刻让你真正明白发生了什么？

**罗斯：**这并不是某天灵光一现。而是经过几个月的会议和审计逐渐发现的。我们组织内部有足够多的人至少应该知道这是错误的——当然，我是风险调整部门的负责人，所有这些操作都在我的管辖范围内。

**古拉：**2017年收购特蕾莎前公司的凯撒医疗集团已否认她的指控。

特蕾莎拨打了公司内部举报热线，并向领导层表达了担忧。

**罗斯：**每次我提出异议，后来他们开始不让我参加会议。我知道必须采取行动，就是知道。我不能让这种事发生。

**古拉：**于是特蕾莎另辟蹊径：她对公司提起密封举报诉讼，促使司法部受理此案。

**罗斯：**我甚至佩戴了窃听器，FBI给我装了监听设备。

**古拉：**特蕾莎的内部卧底行动…其结果如何，以及像她这样的案件对数百万美国人意味着什么…广告后继续。

特蕾莎·罗斯提交投诉后，司法部随即展开调查。特蕾莎表示，每当召开关于联邦医疗保险优势项目编码的会议时，联邦调查局就会让她佩戴窃听设备记录现场情况。

**罗斯：**压力大得难以想象。你会不断担心自己是否暴露——毕竟身上藏着窃听器。比如录音机万一突然没电发出提示音怎么办？这种精神压力严重损害了我的健康。实际上，这些年来我因此患上了多种疾病。

**古拉：**从她首次提出投诉到案件最终落幕历时十二年。与特蕾莎前雇主合作的供应商现已停业，但其母公司——纽约保险公司Independent Health在去年十二月以最高9800万美元达成和解，特蕾莎将获得部分赔偿。

Independent Health在和解中未承认责任，称该协议"避免了这场持续十余年的诉讼带来更多干扰、费用和不确定性"。

涉事供应商前CEO也同意支付200万美元了结指控，其律师表示和解是为避免冗长诉讼，且未承认任何责任。

特蕾莎的前雇主早在2020年就以630万美元和解了其涉案部分，同样未承认责任。该公司发言人2022年向彭博社表示"当时是本着诚信原则提交数据"，并遵循了供应商的建议。

特蕾莎·罗斯并非唯一对私营保险公司涉嫌利用联邦医疗保险优势计划系统漏洞提出担忧的吹哨人。

**托齐：**多年来逐渐显现的问题是，这种风险调整系统存在被操纵的可能性，对吧？

**古拉：**彭博社医疗健康记者约翰·托齐再次发言。

**托齐：**这并非某家公司发生的孤立事件。她所描述的行为，据我们目前所知，在整个行业内相当普遍。

**古拉：**近年来，司法部已对多家大型联邦医疗保险优势计划提供商展开调查。

联邦医疗保险优势计划行业对"计划费用过高"的说法提出异议。行业组织"更好医疗保险联盟"表示，私营计划为政府节省了资金，并为受益人提供了更多价值。

该组织称，联邦医疗保险优势计划要求"完整准确的诊断以确定政府对老年人护理的支付金额，并接受审计"，表示支持全面审计。

为国会提供咨询的立法机构——联邦医疗保险支付咨询委员会指出，自2007年以来，政府对联邦医疗保险优势计划的超额支付已超过5000亿美元。这是与传统医疗保险覆盖相同人群所需成本的对比。

鉴于联邦医疗保险基金预计将在2036年耗尽，这些数十亿美元的超额支付影响重大。

这一切的发生正值华盛顿围绕支出问题展开激烈争论之际。

最近几周，国会共和党人提议削减医疗补助计划，该计划为低收入美国人提供保障。

特朗普政府虽未威胁联邦医疗保险，但埃隆·马斯克的DOGE计划目标是大规模削减联邦开支。

拜登政府期间，政府曾着力打击联邦医保优势计划超额支付问题。

**托齐：**运营联邦医保的机构已进行改革。他们调整了决定付款金额的风险模型，使其更不易被操纵。取消了部分曾与付款挂钩的诊断项目。这些举措确实影响了相关企业。

**古拉：**部分公司已采取应对措施。2023年，保险公司Humana起诉政府，试图阻止一项旨在追回数十亿美元超额付款的政策。

特蕾莎告诉约翰，她仍在适应不再承受持续压力的生活。但她说和解让她感到欣慰，仿佛自己真的改变了什么。

因为归根结底，所谓的联邦医保优势计划操纵行为影响着每个美国纳税人和参保人…

**托齐：**人们需要明白这个计划的庞大规模及其涉及的巨额资金。相关资金流动高达数千亿美元，占美国GDP比重不容小觑——这些钱都通过联邦医保和优势计划流转。如果该计划存在系统性操纵或欺诈，就意味着巨额纳税人资金可能被浪费。

我认为另一件需要记住的事情是，这对患者和个人确实很重要。如果你是一名患者，而你的医疗记录上有不准确的信息，这可能会对你的医疗护理产生影响。

**古拉：**最后我想问你，我们对特朗普政府在这个问题上的态度了解多少，或者如果他们的立场尚未完全形成，可能会是怎样的？

**托齐：**我认为我们目前了解得还不多。一般来说，人们预期共和党政府，尤其是特朗普政府，会更倾向于支持私营保险公司，而共和党人通常是联邦医疗保险优势计划的捍卫者。但话说回来，我认为过去几年对这个问题的关注可能已经改变了一些人的看法。

特别是当你考虑到那些关注政府支出的人时，我们有埃隆·马斯克在寻找从联邦支出中削减数万亿美元的方法。我认为任何熟悉联邦政府资金流向的人都必须关注联邦医疗保险和联邦医疗保险优势计划。

**古拉：**约翰，非常感谢你。

**托齐：**谢谢。

本集由：朱莉娅·普雷斯制作；音效设计/工程师：亚历克斯·杉浦；事实核查：阿德里安娜·塔皮亚；编辑：亚伦·爱德华兹和艾玛·考特；高级制作人：娜奥米·沙文和伊丽莎白·庞索；执行制作人：妮可·比姆斯特伯