马国雪州空难一周年 调查报告：人为因素所致 | 联合早报

（吉隆坡综合讯）马来西亚雪兰莪州去年发生造成10人死亡的空难事故完整调查报告出炉。调查显示，坠机的主要原因是机组人员意外打开扰流板，导致飞机升力突然丧失而坠毁。

马国交通部属下的空难调查组，星期五（8月16日）在官方网站发布了雪州沙亚南埃尔米娜城（Bandar Elmina）空难事故的调查报告。报告说，坠机是人为因素所致。

调查显示，失事的比奇390型（Premier 1）轻型飞机之所以坠毁，相信是因为副机长不熟悉升力抑制系统的特定风险，在执行降落前检查时不小心启动了扰流板（spoiler）。这项操作导致飞机突然失去升力，进而失控及坠毁。

根据报告，机组人员的座位安排也违反了飞机飞行手册。当时，机长坐在右侧座位，副机长坐在左侧座位，这可能导致机组资源管理不当及沟通失效。

报告也指出，监管方面的漏洞影响了飞行安全。失事的飞机运营商并未获取非计划航班所需的批准。此外，在飞行的关键阶段，机组人员在沟通和决策过程中也出现明显的缺陷。

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](https://www.bdggg.com/2024/zaobao/news_2024_07_18_695188) 空难调查组在报告中提出了改进建议，包括加强机组人员的培训、遵守监管要求、加强组织监督、强化作业程序，以及检讨监管架构。

报告强调，虽然调查结果揭示了这起空难出现不合规及失误情况，但这并非为了追究责任，而是要防止类似事故重演，并提升整体航空安全。

“所有利益相关方都必须将安全放在首位，并承诺采取必要的措施，防止类似事件再次发生。”

去年8月17日，一架从浮罗交怡国际机场出发的小型飞机，在飞往梳邦机场的途中坠毁，造成10人死亡，包括机上的八人。彭亨州行政议员佐哈里是其中一名罹难乘客，另外有两名死者是刚好路过事发地点，不幸被殃及的电召车司机和送餐员。