医保巨头高管当街被杀背后：它们如何掏空美国人钱包？

12月4日，联合健康集团（UnitedHealth Group）旗下的联合健康保险CEO布莱恩·汤普森在纽约曼哈顿的闹市街头，被一名动作极其专业的枪手当场射杀。即使在枪击案频发的美国，这种场面也非常罕见。

但汤普森之死在美国引起的轩然大波——很多网友并不掩饰自己的幸灾乐祸——并不仅仅因为场面的戏剧性，更因为联合健康集团乃至整个美国医疗体系遭遇的天怒人怨。

或许中国人对联合健康集团并不熟悉，但它作为美国乃至全球最大的私营健康保险集团，位列财富五百强全球第8，其市值也超越甲骨文，位列全球上市公司第16名，是当之无愧的全球巨无霸公司。汤普森本人年薪高达1000万美元。

尽管商业上无比成功，可是联合健康集团近年却饱受美国民众声讨。由于凶手尚未归案，目前其作案动机依然不为人知，但不少网民已经开始借机表达了对于联合健康和美国医疗的不满，在社交媒体上出现了大量联合健康公司恶贯满盈，高管被刺数量还是太少的极端言论。

联合健康和美国医保，究竟做错了什么？

美国特色HMO模式

美国网民对于健康保险综合体的不满并非空穴来风。

翻看美国标普500指数成分股，以联合健康为首的健康产业股在前十大营收股中占据了四席，在前25大中更是占据了8席，和埃克森美孚，苹果，沃尔玛，亚马逊等全球知名巨头旗鼓相当。

仅仅联合健康一家的年收入，就超过了苹果和巴菲特的伯克希尔哈撒韦公司，把整个美国银行和通用汽车的年收入加起来也才勉强和联合健康一家打平。更为夸张的是，即便是如此巨额的收入水平，联合健康在美国市场的占有率依然没有超过15%，美国健康综合体的吸金能力可见一斑。

作为美国乃至全球最大的医疗巨无霸，成立于1974年的联合健康到底如何在短短五十年的时间实现了如今的规模，又为何在美国民众严重风评不佳，成为了美国人声讨看病贵的情绪出口？

想要解释目前美国看病贵的问题，需要把视角拉回到20世纪80年代。

和中国不同，美国没有全民基本医保的概念。美国医保分为Medicare（医疗照顾）和Medicaid（医疗救助），前者仅针对65岁以上老人，后者则针对残疾人，儿童，低收入人群，整体覆盖人群仅有30%。其余70%美国青壮年则需要自行解决医保问题，方式则是付费购买医疗保险。

20世纪70年代，美国健康险采用“实报实销”的模式，病人可以自由选择医疗机构，导致“大处方”、过度医疗等乱象，医疗费用的增加亦导致保险公司承压。

1981年里根上台后，奉行自由主义的里根在医药领域大幅度削减政府投资的同时，对于政府监管也进行了大量的放松，诸如取消了对于公立医院和保险公司的非盈利要求，放开了医疗企业的经营限制，鼓励投资者开设盈利性医疗机构……这个模式后续被称为管理式医疗（health maintenance organization，简称HMO）。

而美国联合健康也代表了HMO的一种典型模式，即建立一个“保险+健康/医疗”的开放式平台。

简单来说，联合健康保险会对病人的处方进行审核，防止医院漫天要价，识别不合理用药、为客户寻找更高折扣的替代药品，从而控制保险公司的赔付支出，提高业务利润，实现患者和保险公司的“双赢”。

是不是听着还挺美好？

不过，从美国人民的实际体验和网友不断的吐槽来看，HMO显然并没有实现联合健康所宣扬的“双赢”。

所谓降本增效，实际上变成了联合保险的开源节流：一方面，医疗机构通过降低服务质量来实现所谓的给消费者省钱；而在保险层面，则通过频繁的拒保，设定赔付条件，指定医疗机构才能赔付等方式来给患者增加赔付门槛，实现多收保费少赔付的目的。

通过这样的操作，以联合健康为首的医疗综合体一手赚医疗的钱，一手赚保费的钱，实现了自己赢两次的“双赢”。但是对于盈利的追求依然让他们在各个层面展示出了其对患者的漠不关心，为了提高营运效率，美国大健康集团均在一定程度采用了算法而不是人工或者专家审核保险理赔申请，这也引发了大量的投诉和纠纷。

2023年8月，美国第四大健康保险巨头信诺集团（Cigna）就在美国加州遭遇了集体诉讼。该指控指出，信诺正在使用一种叫做PxDx的智能自动化系统来复核患者的医疗保险索赔，并导致大量索赔需求被拒绝。

档案显示，仅仅在2022年头两个月，以Dr. Dopke的名义拒绝的保险请求多达121000例。根据一份在信诺内部流传的表单，在这两个月中，三名信诺的医生通过PxDx系统拒绝了共30万例保险请求——平均1.2秒拒绝一个，导致了其拒赔率上升至20%，远超行业5%的平均水平。

监管真空下的垂直并购

而除了在保险业务上压榨用户，之所以将联合健康等公司称为健康综合体而不是保险公司，则是因为这些企业在保险业务之外还有另一块核心业务，即PBM（Pharmacy Benefit Management，药品福利管理业务）。

所谓的PBM，指的是通过组织会员加入，PBM机构可以集中向医药公司采购处方药，双方通过谈判决定哪些药物进入保险覆盖范围和报销比例，哪些药品能够在特定药房上架，最终让用户享受到相对低价的处方药，可以理解为美国版市场化的医药集采。

只不过，相比中国医保集采时常出现的灵魂砍价，药价打骨折的情况，美国的PBM则恰恰相反，越集采药价反而越贵，这又是为何呢？

答案就在PBM的商业模式里。我国的集中采购核心目的是给医保和患者省钱，所以在一致性评价通过的前提下，基本是价低者得标。但PBM作为盈利机构，药厂想要中标的标准，则是谁给PBM的回扣高谁中标。

在美国，药厂给PBM回扣这个事情不仅合法，而且是可以公开讨论的内容。

公开信息显示，自2012 年以来，品牌制造商向PBM、付款人、供应商、政府和其他方面的总回扣、折扣和其他付款增加了两倍，到2021年达到2360亿美元。

尽管PBM严禁制药企业公布成本和回扣的细节，但是消费者手中的药价越来越贵是不争的事实。换句话来说，最终药厂将这部分成本转嫁到了消费者身上，和PBM机构一起瓜分了这部分利益。

作为一款肾上腺素注射药，Epipen十年涨价5倍，售价超过600美元，而据传其成本价不超过35美元。美国有超过100万人对这个药物存在刚需，只能眼睁睁的看着药价上涨而无能为力。

在一次针对其价格的国会听证会上，制药企业代表公开喊冤表示，在608美元的药价中，334美元属于支付给PBM的回扣，因此涨价合情合理。

那么有没有可能药厂绕过药房自行开发渠道上架呢？答案是几乎不可能也没必要。

从里根时期开始放松管制，到21世纪以来加速整合，美国PBM逐渐被少数大公司主导。当前美国三大PBM，CVS Caremark（CVS Health）、Express Scripts 和 OptumRx（联合健康旗下公司）的合并市场占有率从2010年的48%增长到如今的85%。也就是说，一个处方药想要出现在药房，就绕不开联合健康为首的健康巨头。因此药厂与其选择抗争，不如加入利益联盟，和联合健康一起收割刚需药品的患者。

因此，以联合健康为首的美国健康综合体，几乎垄断了除了制药外所有的健康上下游环节，通过保险公司限制投保人必须前往自家药房，将消费者牢牢地套死在自家的体系循环中，并在各自环节分别收割消费者，实现了肥水不流外人田。

政府为何缺位？

那么面对医疗资本的抱团收割，美国政府对此是否有所察觉和行动呢？

实际上，对于医疗问题，各界美国政府都曾经付出过努力，但是从结果来说又都留下了后门，可谓连治标都没做到，更别说治本了。

以民众抱怨的保费贵为例，美国医疗保险与医疗补助服务中心 (CMS)曾经出台过行政令，要求保险公司的利润率不得超过20%；同时反垄断部门也出台了规定，要求美国保险企业不得通过收购同行实现垄断。

实际上，无论从行业市占率来看，联合健康的市占率目前依然不超过15%，前九大保险公司市占率不超过45%。而翻看保险业务，联合健康的利润率也并未超出20%的红线。但是为何民众对于看病贵的抱怨反而愈演愈烈呢？答案就法案的细节中。

2010 年，奥巴马的《平价医疗法案》将医疗保险公司的利润限制在保费的15%至20%之间，具体取决于医疗方案的规模。但该法案对医生或其他中间商的收入没有任何限制。

因此各大保险公司纷纷下场，成立自己的医生网络和中间服务集团，前文提到的Optum就是联合健康的上下游业务主体，通过将利润转移到其他环节来满足保险业务的利润率要求，最终反而实现了更强的垄断和更高的利润率。

数据显示，近十年来，美国前九大健康综合体花费了3250亿美元购买了大量的医疗上下游企业，包括并不限于保险公司，药房，医疗中心和医疗辅助机构。

以联合健康为例，截止2024年，其医疗网络下已经有7万名医生，通过联合健康的渠道，从看病，保险，买药一条龙服务都可以在同一个体系下实现，对患者实现了全方位无死角的覆盖，也变相可以在全方位榨干客户的所有价值。

值得注意的是，由于为了追求更强的利润，包括联合健康在内的多家健康巨头还会选择放弃某些不赚钱州（以中西部州为主）的业务，也就是放弃了当地的居民。这进一步的导致了这些地区居民医疗成本上升，让其看病更贵更难。

2016年，联合健康就宣布，鉴于奥巴马医改对其业绩的拖累，退出了全美22个州的医保业务运营，随后导致诸多同行效仿。这也导致美国多个州出现了仅剩一家医保服务机构从而涨价的情况，尽管该医保机构费用由政府拨款，但是考虑到政府拨款来自税收，纳税人最终还是自己为涨价的保险买单，这也是奥巴马医保最终几乎让所有人都不满意的原因。

1980年到2018年，美国人均医疗支出增长了4倍，而美国人均寿命预期则常年在发达国家垫底。

2021年，巴菲特在伯克希尔哈撒韦公司的股东会上谈及美国疫情时表示，我们将17%的GDP支付在医保上，很多国家超不过11%，而疫情来袭时我们的死亡人数占全国人口的人数比好多国家都要高，所以我们医保投入很大却没有得到很好的效果。

本次联合健康高管遇刺，虽然可能是一个偶发事件，但是其遇刺后的网络民意则是对美国医疗集团长期蚕食美国民众的一次爆发。