刘国恩：医保“灵魂砍价”是有科学基础的

编者按：

在大健康视域下，推进基本公共卫生服务均等化，实现民众合理就医，解决民众就医难、就医贵的问题乃当务之急。

网易财经智库邀请到了国发院经济学教授、北大全球健康发展研究院院长刘国恩教授，围绕“大健康与医保制度”深入探讨，厘清健康产业、医药创新、健康人力资本等与经济增长相互影响的机制，并对现存的问题提出可行性建议。

【文/刘国恩】

呼吁试点按照居民健康程度来支付医疗服务的新医疗卫生体制

医疗卫生体制改革未来在两个方面可以做更多工作。一是如何更有效地完善支付手段。因为现在的医疗服务是通过医疗保险第三方去购买的，发挥了政府筹资的作用，又发挥了市场作为购买方的作用。

但是作为第三方去购买服务的时候，如何能够让医保方、患者方和医疗服务提供方的激励能够越来越相容，达到的目的才是最佳的。假设我们继续沿用现在的做法，中国也好，很多其他国家也好，都是按照疾病来进行支付的。这样带来的问题是：住院费用通常来说会高于门诊费用，作为医疗服务提供机构，当然希望住院的人越多越好；但从医保方和患者方的角度来说，个人当然不愿意得大病，医保那边还要支出更多的钱。因此，医保方、患者方和医疗服务提供方之间的利益是冲突的。如果这个激励不相容，各方就会在矛盾中前行。

假设我们能够探讨一个更有效的方式，能够按照居民的健康程度来支付我们的医疗服务——提供服务的主体生的病越少，医保给这些主体支付的越多；生的病越多，则要从我们给的支付里面扣除。这样医疗服务提供方才有动力和积极性来开展预防性的服务，开展促进健康的服务，因为这样做它们才可以留下更多的钱。这样的结果是，医疗服务提供方希望患者少生病，这和患者的利益是一致的，同时医保方作为支付机构也没有增加额外的支出，从而使得三方的激励相容。

医保办工作人员（右）向前来咨询药品报销问题的居民讲解相关政策。 资料图：新华社

以健康为基础的支付方式，目前当然只停留在理论研究上，如何做得到我们并不清楚。但中国这么大，我们是否可以在一些地方进行试验呢？可以和医院签订合同，医保给它们进行结算的时候，不是按照患者看了多少次病，而是看这个地方的居民健康水平。居民健康水平越高，给医院结算的收入越高，反之则扣除部分收入，医院留下的收入就会减少。这样，医疗服务机构的利益和患者的利益就能够相容。这个理论上讲起来相对比较容易，实践起来肯定有难度，但是它不影响我们去做实验。

第二，我们还是得想办法，如何发挥个人作为健康第一责任人的作用，而不要通过完全家长式的管理思路，替人们把所有的健康医疗决策都做完。这样可能会花更多的经费，还不会得到每一个人特别好的配合。所以应该把行为经济学的一些研究结果，更好地考虑到我们未来卫生政策的制定当中，从而让每个人发挥越来越多的能动性，使得他们身心愉快，配合程度更高。

真实的医保谈判揭秘：70万的保命药如何降价到3.3万？

对医药的创新最重要的一点就是对产权的保护。对医药创新的产权当然就体现在它的专利保护上。根据全球通行的原则，专利周期是20年左右。

专利之所以重要，是因为进行创新本身是高度不确定的一项工作，它的投入很大，研发周期很长。以医药创新的数据来看，美国一个创新药物从获得投资到成功上市，平均需要十年以上的时间，并且它的投资的力度大概在20亿美元左右。中国药企在新药创新方面，时间成本与美国药企差不多，投资的规模大概是2亿多美元。

所以我们可以看到一个新药的研发和上市，会面临巨大的不确定性。因此一旦它成功研发出来并且上市以后，社会当然就要给它一定的保护，为它的投入得到合理的回报给出相应的支持，同时也激励这些研发的主体，能够继续从事医药的研发工作。专利保护的本质是保护它可以自由定价，获得更好回报，这个核心是最重要的。

我给大家举一个很好的例子，在2019年的时候，中国上市了一款特别有名的药物，商业名叫诺西那生钠，它是治疗脊髓肌肉萎缩症的药。脊髓肌肉萎缩症是一种罕见病，主要是发生在小孩子身上，基本上小孩子就站不起来，大多数会面临死亡，2019年之前没有药物可治。2019年该药上市以后，打一针是70万人民币左右，大概第一年治疗要六针。如果按照70万一针计算，第一年就是420万。

2021年，这个药物的厂商就通过国家医保局年度药物目录的更新调整平台，提请考虑进入国家医保，可以给一个医保谈判的价格出来。最后这个药物，从70万元谈到了3.3万元一支，史称“灵魂砍价”。这确实是前所未有的一个降幅。社会上对这个降幅的看法是很不一样的，有正面的，站在患者的角度，站在医保的角度。也有一些负面的说法，站在新药物企业的角度，担心对创新支持力度可能不够，利润不够。

2021国家医保目录药品谈判，医保局谈判代表张劲妮将曾经“70万一针”的罕见病救命药，最终以每瓶3.3万元的价格纳入医保。

我这里要给大家做一个解释，事实上从70万元降到3.3万元，并不是这些所谓的医保部门的相关人员或者专家拍脑门儿，给的3.3万元，它是一个谈判的过程，并且这个谈判并不是完全没有科学基础。我直接参与了相关工作，国家医保局在2018年就启动了系统的国家医保目录更新调整工作，请了三个专家组来对这些药物进行评价。

第一个是临床专家组，其中包括临床的大夫，临床研究人员，还有药剂师等等，他们有非常丰富的临床经验，他们给予的评估基础就是临床上是否必需，即临床上有没有这样的同类药物，或者有没有比这个更好的药物，他们有丰富的经验来判断临床是否必需。

第二个组是经济学专家。他们基于经济学的原则来评估这些药物，看这个药物应用到患者身上，它给患者带来多大的健康收益，以及医保因此要付出多少钱。他们来算经济账，是否值得，然后给一个相应的价格。

第三个组是基金测算组，更多的是来自地方政府管理医保基金的专业人员。他们做的工作的重点是，如果一个新的药品纳入到国家医保目录以后，各个地方的医保基金能不能够支付得起。所以他们的工作是算钱够不够，经济学组算值还是不值，临床专家算必要还是不必要。三个工作组分工非常明确，并且相互不见面不交流，形成独立的专家意见，再综合起来，交给有关的管理部门，形成所谓信封里的那个价格，直到谈判的最后一关，谈判组和企业进行谈判时，他们几个专家才第一次打开信封，全流程都是有人监督的，不能违规。

经济学谈一个东西的价格，更多还是基于这个东西本身的价值，而不是它的成本。诺西那生钠来来回回大概谈了八九轮，最后谈到3.3万元一支。我这里要给大家讲的，就是这个3.3万元不是完全离谱的一个价格，更不是一个拍脑门的结果。因为在目前的药物经济学评价的标识上面，世界卫生组织有一个不成文的、大家都遵守的标准，关于一个新的医药技术，它如果应用到患者身上，能够延长一年的寿命，只要不超过这个患者所在国家人均收入的三倍，就属于一个值得购买的、可以被推荐的医药技术。

这个评价实际上是对我们的生命在进行标价。因为中国的收入水平相对还是比较低，我们还不是发达国家。另外，中国人口规模大，即使一个罕见病在中国对于很多小国可能也是一个病患规模比较大的疾病。考虑到这些诸多因素，国家医保目录给我们专家组确定了一个建议的平均支付标准——**如果一个新药能够延长一年的寿命，只要它不超过人均一倍的GDP，就属于物有所值的一个药品。**我们现在人均GDP是一万多美元，约折合七八万人民币，所以某个药物若能够延长患者一年的寿命，只要不超过七八万人民币，就算是一个值得推荐的药品。

如果用这把尺子来度量，诺西那生钠是3.3万元一只，第一年要六只，这就接近20万元人民币了，相当于是我们目前用于其他药品支付标准的两倍多一点，按7万算就是三倍左右。也就是说专家们给的这个底价，事实上已经大幅超过了我们用于其他一般药物平均水平的两倍多到三倍，已经是接近世界卫生组织那个高标准了。

专家肯定是有了更多的考量，至少有三个方面的考量：第一它是罕见性疾病，第二它是儿童疾病，第三它是创新药物。我们的专家才可能把这个支付标准从一倍人均GDP推到接近三倍人均GDP。

如果我们不做评估，医保就按照70万元付，看似我们照顾了患病儿童的利益，但是大家想想，在这个医疗保险基金里，还有很多其他的儿童、妇女、老人的疾病，可能就会因为这个资金用的太多而不得不减少医保报销。而对他们来说，可能花更少的钱（相对于诺西那生钠）就可以获得更多的生存时间。从这个意义上讲，可能我们不做这样的评估，是对生命更不负责。

从这个意义上讲，花更少的钱买了更多的生存年份，不是更值吗？所以我们在对生命进行考量的时候，确实应该有整体性、全局性、系统性的观念，才是对所有人的生命最大程度的尊重。

医保局谈判代表张劲妮谈医保：每一个小群体都不应该被放弃

医疗卫生资源按需方配置是一个更好的选项

总体来说，我们可以把影响健康的因素分成四大类：一类是医疗卫生服务，指的是卫生经济学。二是我们的健康行为，吃什么、穿什么、行什么、做什么，统称为健康行为经济学。三是环境，既包括生物学上的环境，也包括社会环境、经济环境，甚至政治环境，因为它都对我们的身心有影响。最后是遗传基因的影响，它也会在某种程度上决定我们的健康水平。比如说有一些因为基因变异导致的遗传性疾病。

关于医疗卫生资源如何配置的问题，这是国内外研究的一个重点。说到资源配置的方式，这并不是一个能够简单用行政手段还是市场手段回答的问题。但总体来说，基于这么多年参与相关政策的学术研究,我的体会是还是那句老话，市场的手段重要，行政的措施也非常重要。

现在基本医疗保险的筹资由政府主导，这是一个让14亿人的资源能够通过比较有效的方式筹集起来的途径。如果不采取行政的手段，而是根据个人是否需要缴纳保险基金来购买商业医疗保险，这样做一是力度比较弱，二是会有很强的选择性偏差。年轻的人以及健康水平比较好、健康风险比较低的人就倾向于不买；年龄偏长的人以及感觉身体会出问题的人则会购买。这就形成了一个所谓的逆向选择的问题。所以要通过一定程度的行政手段，让更多的人参与到基本医疗保险基金的筹集里。

资金筹集到位后，资金的配置有几种不同的选择，其中两个大的思路，一是通过行政的手段，把资源直接配置到提供医疗服务的主体方，就是医疗机构和医院。通过对医疗服务机构的各种行政方面的要求，规范其行为、道德水平等等，来为民众提供比较有质量的，甚至低价的、免费的医疗服务，这是在事前把资源配置到医疗服务机构的方式。

另外一种方式，是把资金统一在第三方的基金池子里，就是我们现在所说的国家基本医疗保险基金。这个基金实际上代表民众形成的一个第三方巨大的购买平台。居民产生医疗服务需求之后，可以决定自己去哪儿就医、何时去就医。如果对就医的感受、就医的过程、就医的结果不满意，患者可以选择其他医疗机构，也就是说把资源配置到需方。

资源可以配置到供方也可以配置到需方。两者的目的都是一致的，都是为了用好这笔钱，为人民群众的医疗服务需求提供保障。但是这两种配置方式有很多区别，其中区别之一就是患者在这两者中发挥作用的程度是完全不同的。如果是把资源配置在供方，患者发挥作用的空间是非常有限的。因为它是事前把这些资源拨付到医疗服务机构，患者只能期待于医疗服务机构凭良心、自律，以及遵守政府相关的规定来提供有质量的、低成本的，甚至免费的服务。

如果资源配置到需方，居民就可以发挥很好的作用。因为患者要看病的时候可以选择自己喜欢的医院，没有被选择的那些医院，可能就面临没有足够的患者去看病的情况，医疗保险机构就不会给这些医院支付，所以就会形成一个比较有效的竞争。从这个意义上讲，我们认为资源配置偏向需方是一个更好的选项。

从宏观经济的角度来看，医疗健康在服务业层面的作用远不仅体现在医疗服务的需求侧，同时它也是整个现代服务业非常重要的一个组成部分。基本上从二战以后，在众多的产业，特别是现代服务业里，医疗健康产业或者医疗健康业所占GDP的比重都在逐年增加。这也就意味着在过去七十多年以来，医疗健康服务业的增长速度在同期超过了所在国家宏观经济增长的速度,从而使得宏观经济配置到医疗健康产业的比重越来越高。

中国医疗服务市场规模（数据来源：中国卫生统计年鉴、国家卫健委，易凯整理）

这就体现了两个特点：第一，说明人们在自己创造的财富或者收入当中，把越来越多的资源用于促进自身健康，提高医疗服务质量。第二，医疗健康服务的特质——它是一个高度劳动密集型的服务业。我们去医疗机构看病就医的时候，首先会见到自己的大夫，还有很多的包括护士在内的服务人员。和其他产业相比，尽管在医疗服务药品生产过程当中，可以有一些自动化的工具来取代过去的人工服务，但是在跟患者接触到最后一公里，最后一段的时候，患者是更希望看到活生生的人，而不是一个机器人提供服务。

美国劳工部发布的就业指数跟宏观经济增长的周期是高度相连的。经济增长好的时候就业指数就上升，经济不景气的时候就业指数下降。但是有几个行业的就业指数，从头到尾一直是上升的，其中之一就是医疗服务机构的就业指数，包括医生诊所的就业指数、护士的就业指数、医院专业服务人员的就业指数，都是一路向上，和美国宏观经济的周期没太多关系，这就说明它的劳动密集型的特征很强。

医疗服务机构提供的服务，之所以不会随着经济周期下行上扬而变化，是因为我们对医疗服务的需求是刚性的。经济好的时候我们会去看病就医，经济不好的时候我们也会去看病就医。甚至不排除在经济不好的时候，可能我们还有更多时间去看病，因为看病是有时间成本的。另外可能因为找不到工作，心理上产生了更多的疾病。所以我们有理由相信，至少在经济不景气的时候，医疗服务需求不可能下降，它只可能上升。

目前美国医疗服务占GDP的比重是18.5%左右，中国目前是7%左右。当然任何事物都有利有弊，医疗服务占GDP的比重不断上升，并且似乎没有天花板。当然它可能服从边际报酬递减，它虽然是不断上扬，但它上扬的幅度可能会越来越慢。说到它的挑战，也是值得我们去讨论的。当我们把越来越多的资源和财富用于医疗卫生服务的时候，就意味着我们必须要放弃一些本可以带来消费水平更大提升的其他资源，比如买房、买车、旅行、求学等，我们不得不牺牲一些资源去保证医疗服务质量的提升。

新冠大流行对防疫的启示：做到人类健康、动物健康、生态健康三位一体

过去三年人类经过艰苦的努力，终于走出了新冠疫情风暴的阴影。各个国家都经历了非常痛苦的过程，付出了很多代价，其中不乏经济的代价。

未来如果再次面临这样大的疫情，可以把相关的措施活动安排得更好，我觉得有一些经验可以借鉴，也有一些创新的做法可以参考。现在世界上很多顶尖的流行病学专家、病毒专家、公共卫生专家，基本上都有一个共同的认知，他们觉得像新冠疫情这样的全球大流行的风险，在未来不会降低，还可能增加。

为什么风险会增加呢？这在一定程度上也与整个人类的活动有关，除非我们采取一些降低大流行风险的行为。比如大流行主要是因为微生物，像SARS也好，新冠病毒也好，它在自己的栖身之地可能面临着生存的危机，所以它要找到新的地方生存。这些微生物自身并没有能力传播到人类身上，它大多数是基于比较大的动物作为宿主，才传播到人类身上来。所以动物栖息之地的保障，就变成了为人类提供更好的健康平台的非常重要的一环。

我们并不知道微生物是如何感染到人的身体的，但我们知道它一定是通过宿主在影响我们身体。所以我们不要太多地侵犯野生动物的栖身场所，也不要去狩猎野味，这些都会增加野生动物跟人类之间的接触空间，带来微生物传染到人类身体的风险。在如何避免或者如何降低微生物感染人类，形成大流行风险的行动方面，我们关注人类的健康，就应该关注动物的健康。

另外就是我们生存的生态。就在这个小小的星球上一共生活了八十多亿人，我们需要一个很友好的生态环境。其中从自然的生态环境来看，有两个条件是缺一不可的：一个是合适的温度，气温不要太高，也不能够太低。 比尔·盖茨在2021年出版了一本书，翻译成中文叫《气候经济》。他预估，由于气候变化，尤其是温室气体上升太快，如果我们今天不做任何干预的工作，在21世纪末人类因为气候变化导致的死亡接近1000万人一年。

另外一个是污染。污染带给我们的影响会更直观一些。事实上人们可能不一定知道，污染对心血管系统的影响比呼吸道还要严重。比如在中国，心血管系统里最严重的疾病是脑卒中，包括脑溢血，脑中风，最严重的是脑部的血管系统疾病，心脏部分是第二。但在发达国家，心脏部分疾病死亡的风险是最大的，超过脑部。我们从医学的研究结果发现，对卒中部分的心血管系统堵塞、破坏和造成的死亡，其中有43%来自于室外和室内的污染。所以从这个意义上讲，人人都应该行动起来，减少一些污染，这是在保命。

人类未来要更好地应对大流行，就应该从“健康促进”开始，做到人类健康、动物健康、生态健康三位一体。我们没办法完全避免未来的大流行，但是我们只要在这些方面努力，就可能降低大流行的风险。

另外，我们可否去讨论一些更有效的、更利于降低对社会经济代价的防疫方式。

经济学里有一个相对比较新的分支叫行为经济学，是从上个世纪后半叶逐渐发展起来的一个新兴学科。所谓行为经济学既考虑到了市场经济发挥决定性作用的一个方面，就是给市场的经济主体更多自己去配置资源的空间。同时它也考虑到像凯恩斯主义这样的思想，让政府发挥更好的作用。行为经济学就希望在自由市场经济和政府干预手段之间，找到一个更好的平衡，叫做自由家长式的作风。

举个例子，比如我们未来真的不幸发生了大流行，我们发现它在公共场合可能会传播，如果强制对每个人进行病毒检测，要求每个人戴口罩，这是家长爱护孩子的做法，简单而易行，同时它的代价是什么——对商铺带来巨大的影响，对社会经济活动带来巨大的影响，对个人也有一些不方便的影响。有时候人们可能还抵触，觉得你管我了，就像孩子对父母管教太多觉得不高兴。

但如果换种做法，比如有关的行政部门说，我们提倡大家戴口罩，并给大家提供免费的检测，随时随地都可以去做检测，随时随地都可以拿到免费口罩。但是我们不限制你，假设进商场以后你没有有效的病毒检测结果，也没戴口罩，你也可以去，但根据相关规定要多收税，商场商品价格上升20%-30%。

这样做了以后有什么好处呢？第一，我们每一个人仍然是去商场、去旅行、去工作、去乘车、乘飞机的第一责任人，并没有被剥夺决定权，你在做决定，你愿不愿意支付这个税？

第二，商铺不会大面积停止营业，社会经济活动不会受到太大影响。

第三，20%-30%的额外税收可以更好地用于给大家提供病毒检测、口罩等便民服务。宏观经济受到的影响减小，商铺受到的打击减小，每个人还是自己行动的第一责任人，这样的一个自由家长式的作风，我相信它会更加受欢迎。

行为经济学发现，小孩子在跟父母之间进行博弈时，父母替他做决策，看似来得更快更有效，但是往往会造成孩子们的抵触情绪，因为父母剥夺了他们做决策的机会和权利，效果反而可能还不好。反过来父母如果给孩子选择的权利——孩子可以做决定，但也要承担相应的后果，反而孩子会更有动力去做这件事。行为经济学提供的所谓自由家长式的这种助推方案，是值得我们以后多学习的。

在2016年健康中国方案出来的时候，就提到了我们希望让个人更好地发挥健康第一责任人的作用。这并不是异想天开的说法，个人健康行为对自己生命健康的决定程度，至少高达50%。而医疗技术对我们健康生命的影响最多也就是百分之十几。

有研究显示，影响健康的因素中，个人健康的行为影响占比达50%，基因与环境因素各占比20%，医疗保健占比10%。

为什么医疗健康的技术手段，对人类的健康的影响程度，远远不足以达到我们个人健康的行为？这是人类进化的结果。大家想想，我们回头看看我们的祖先是怎么一路走过来的。

第一个是狩猎文明阶段，第二个是农业文明阶段，第三个是现代人的工业文明阶段。这三个阶段的时长大概是什么概念呢？我给大家形象地画一个钟表。假设我们把这30万年时间放在24小时的钟表上，从零点开始走，狩猎采集文明的阶段是从零点开始，一直走到23点多；只剩下最后不到1个小时，进入到我们一万多年前的农业文明；农业文明那个时针再往24点走，走到最后大概一分钟左右，是我们在过去两三百年的时间，只有一分钟不到，就是我们现代人的时间。

我们这个直系的祖先在99%的阶段里，形成了什么样的生物学基础呢？他们的生活有两大特征：第一，他们不知道可以种粮，他们不知道饲养动物，他们每天要到外面去采野果、打野兽来维持自己的生命。见到什么就吃什么，所以他们每一天的食谱非常多元化。所以，形成了第一个直到今天还影响我们健康的生物学基础，叫做食物多样性。

第二，我们的这些祖先每天都得出去打猎和采集，他们平均行走的路程，每一天是7公里到10公里，这是我们今天运动健儿才能够达到的程度。所以，运动代谢功能刻在我们的基因里，要求我们每天得有几公里的走动。

现代医学手段对人类健康的贡献确实非常大。尽管如此，它也只能为人类担负起10%-15%的重任。因为我们的祖先塑造了我们必须食物要多样化，要天天运动的生物学基础。所以，在认可现代医学手段贡献的同时，必须要明确我们健康的主体，健康的第一责任人来自于我们个人。