邓铂鋆：在知名大学附属医院又要出诊又要教学，压力有多大？

【文/观察者网专栏作者 邓铂鋆】

“抢救病人重要，还是给留学生授课重要？”

日前，久负盛名的南方医科大学（原第一军医大学）曝出一桩教学事故处理通知，引发社会各界关注。

该校附属医院儿科主治医师兼医学院任课老师俞莉，清早在病房巡视时意外发现一名住院患儿出现脑出血，病情危急。俞医生来不及顾及当日早八点钟在医学院有授课任务，未能及时通知校方安排替班教师，当即投入紧张的抢救工作，导致迟到29分钟才抵达留学生的课堂。学校念其情况特殊，“从轻处理”，将这一“严重教学事故”按照“一般教学差错”处罚，扣罚俞莉医生5月份绩效收入2000元，取消她的2024年度评优资格。

某校“严重教学事故”认定标准（有删节），学校真的对俞老师“宽大”了

救死扶伤是医生的天职。在南方医科大学曾经隶属于的军医大学体系，1980年代曾经出现了舍身抢救老年掏粪工人壮烈牺牲的临床医学专业在校生——张华烈士，引发了“天之骄子为救糟老头子牺牲到底值不值得”的广泛讨论。

救人重要，还是上课重要？救死扶伤难道不应当是医学生的第一课？来自民众的不解，让学校的种种解释都陷入了被动。

在此，笔者表态：老牌教学医院，原则上不安排当日有授课任务的医生从事行医工作，包括但不限于下夜班、早交班、危急重症病人听班。

此事可能源于俞老师的责任心太强，一早非要去病房看一眼才放心。但是大家关注的重点不应当是“救人重要还是上课重要”，而是这个医院究竟是不是儿科缺人缺到没法让俞老师安心去上课，老牌教学医院是不是有意无意地“不懂规矩”？如果医院在这方面无可指摘，俞莉医生的个人责任就比较大了。

大医院的青年医生既要行医又要树人，平常是不是很忙？随着种种讨论，公众的眼光再次投入知名大学附属医院这一每个人都不陌生、但对其内部运行知之甚少的角落。

临床兼任教师制度

某所高校的兼职临床教师聘用条件

在我国，医学院校本科授课分为基础阶段与临床阶段两段。从大一到大三，学校主要教授大学英语、大思修等公共课程；生理、病理、药理、解剖等行医所需的基础理论知识；统计学、医用外语等工具课程。大四开始，医学院授课才开始真正“学医”，学习内、外、妇、儿、五官、肿瘤等临床医学课程。很多开设医科的院校，在组织设置上把医学院细分为基础医学院与临床医学院，“各管一段”接力完成教学任务。

医学是实践性极强的课程，临床医学课程在实践中基本由优秀的在职医生兼任，学校的临床医学院往往就是大学附属医院“一套班子、两块牌子”，在医学院课堂里完成临床专业课授课的老师，往往就是来自附属医院（临床医学院）的在职医生。同样地，在医学生离开课堂前往医院，接受见习、实习和更高阶段的临床实践学习时，他们在医院的带教老师也是获得学校资质认证的兼职临床教师。

某所高校的兼职临床教师考核管理规定

兼任临床教师根据学校有关规定，通过考试择优选拔，聘期有限，可上可下。俞莉老师为留学生全英语授课，学校的要求就高不就低，恐怕偌大一个医院，符合条件的医生也没几位。要求严格的学校还要求兼任临床教师（在职临床医生）必须在获聘之后限期考取教师资格证。

临床医生获聘临床教师，意味着肩头要承担临床和教学的双重责任：备课、上课、质控、监考一样不少，出了差错罚款、处分。更何况，有资格成为兼职临床教师的医生，往往都就职于主要特征是“忙”的知名医院。

出于培养人才的目的，高校聘用兼任临床教师也会注重“老中青”人才梯队建设，大多数兼职临床医师是中级技术职称的主治医师（讲师）和副高级技术职称的副主任医师（副教授）。在大型教学医院和巨型教学医院，“人才挤挤”，主治医师和副主任医师不过是“基本劳动力”，是一线干活的骨干，因教学产生的调班、沟通成本，必须自己消化。医院原则上不安排授课当日从事临床工作，但是你可以讲完课再回医院把当天的工作做完啊！

由于初级阶段基本国情，兼任临床教师是一份“用爱发电”的工作。除了教师节偶尔会有贴心的学生送花，实际收益就是一个课时几十块钱（有时科室还要进行二次分配）。有的院校会额外给兼任临床教师安排若干天“教学假”，但是由于一些医生们行医任务繁重，假期难以落地，当然更不能跟全职教师的寒暑假相比。

作为临床教师，必须胸怀理想。如果没理想，这份兼职在理想主义寻常碰壁的当下，显然“得不偿失”，成为当事人不愿承受的负担。因此，兼任临床教师这份“用爱发电”的事业，难免会纳入医务人员的成长考核，变成“过关打怪”的一部分。自然而然，“教书育人”也成为了个别“兼任教师”不愿“走心”的负担。

老生常谈：医师晋升“凭什么”

成为兼任临床教师虽辛苦，但这是大医院小医生们的职场必经之路。这就导致顶级医院的广大中青年医务工作者，顶着麻烦也要聘上临床教师。哪怕应付了事，也要例行公事。这一现象，其实是最近十几年大型医院“内卷化”日益激烈的外显。

由于医学的复杂性及实践性，当前医学人才的培养仍然没有摆脱中世纪“学徒制”培养模式。确保临床安全十八项医疗核心制度，大部分的内核都是建立在医疗体系内等级分明的授权体制上。技术职称是决定医生在行医权限序列的唯一标准，出于种种复杂的原因，我国至今没有形成一个理想化的临床技能评价体系。因此，遭到诟病的“科研指挥棒”决定医生职称高下就成为了一个经久不衰的话题，甚至在近年间愈演愈烈。

比如说，笔者取材的985高校Z大学第一附属医院，由于每年的职称晋升名额有限，主治医师晋升副主任医师，科研成果要求包括获得国家自然科学基金（青年基金）资助，几年前还仅仅要求省级自然科学基金资助。国家自然科学基金（自然基金）近年资助率（申请人中标率）在10%~20%左右，名校、名院中标率虽高，但每年也有大量青年才俊申请人落选。副高晋升的严苛程度从中可见一斑。

主治医师职称基本上凭履职年限就可以获得，然而在主治医师跃升为副主任医师的过程，竞争就像同科举制度中“文童”晋级“秀才”那样残酷。如果晋升副高职称“落第”，后果也像考不上秀才的文童，有处方权但是不能为病人制定治疗方案，只能抄抄写写和在突发状况中“见机行事”。

资料图来源：新华社

在大型医院中，副主任医师也是“基本劳动力”，做着写在《本科生实习要求》里的基础工作。医生想要在病人的诊疗过程中完全实现自己的学术见解，获得学术人格独立，晋升副主任医师职称只是一个开始，还需要过关斩将，至少竞争到治疗组组长。

然而，就是这样严苛的科研考核条件，医院每年仍有一些医生可以超额完成。他们凭借优异的科研成果，在获取中级技术职称的年限到达之前，破格获得晋升。“你不能晋升，有得是人能晋升”。这类佼佼者往往拥有诸多天时地利人和，比如说毕业留校，科研项目有延续性，能够获得“师门”资源的关照，可以步步莲花不断产生高水准的科研成果。这就让他们的竞争者，尤其是“外校出身”无法就地变现“师门”资源的同事有些酸溜溜。

这就涉及到另一个话题——学术垄断。

有些大城市名校出身的学子不愿返乡行医，就是顾虑家乡大医院的主任们也有自己的学生。如果走出大学医院呢？很多地市级医院，几乎全部的区县级医院都没有开展科研的条件，职称晋升难度不见得下降多少，还让人看不到成为名医的前景。这就造成了当下头部医院通过经济优势获得学术垄断，通过学术垄断获得人才垄断，进一步加剧了大医院医务人员的晋升压力。

在科研导向的职称晋升机制中，现有技术职称的任职年限可以凭借优异的科研成果破格，“服务基层年限”可以变通为窝在受援医院宿舍里写论文的学术假期；“治病救人”的基本功其实最不重要，只要没犯错，或是领导不认为你犯错；唯独科研，这是“硬指标”。职称晋升之后，究竟是“说你行你就行”，还是如同一些老医生所诟病的“啥都不会，年纪大了自尊心强，也不想从基础开始学，做成了夹生饭”，那就要看当事人的努力了。

多数高水平医院如今都成为了大学附属医院或教学医院。在大学的体系中，想要出科研成果，你要有自己的学术团队，比如成为研究生导师，有学生帮你做实验，和学生一同完成科研项目。如果你连本科生的教学任务都没承担过，显然无法争取更高水准的教学职务。自然而然，兼任临床教师的工作就算再不如心意，对于不甘心默默无闻的年轻医务人员来说，这也是升级过程中必须“通关”的一环。这也导致了目前的临床教学过程中，一些矛盾在暗自滋长。

最近十余年，新医改释放大量红利，十年来我国医疗从业人员人数增长6成。医疗队伍中大量新入职医生涌入晋升通道，医生的晋级竞争愈发激烈。一方面是医疗服务仍谈不上充裕，另一方面是庞大的青年医务人员队伍在往宝塔尖上挤。然而，这种内卷加剧、医务人员职场压力剧增的局面，短时期内看不到解决的方案。

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