国务院事故调查组就富洋烧烤店特别重大燃气爆炸事故调查工作答问

日前，国务院常务会议审议通过了宁夏银川富洋烧烤店“6·21”特别重大燃气爆炸事故调查报告。记者就该事故调查中社会关注的热点问题，采访了事故调查组相关负责人。

记者：事故调查组是如何组成的？调查的过程和结果是怎样的？

**答：**事故发生后，党中央、国务院高度重视。依据有关法律法规，经国务院批准，成立了由应急管理部牵头，公安部、住房城乡建设部、商务部、市场监管总局、国家消防救援局、全国总工会和宁夏回族自治区人民政府参加的国务院宁夏银川富洋烧烤店“6·21”特别重大燃气爆炸事故调查组。同时，邀请燃气、消防、气瓶、管阀、爆炸和建筑等方面的专家参与事故调查。

事故调查组以对党和人民高度负责的态度，坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过资料查阅、座谈交流、现场勘验、实地调查、物证鉴定、视频分析、模拟实验、询问谈话、理论计算与分析以及专家评估论证等多种方式，重点调查了涉事烧烤店以及气瓶检验、充装、配送等4家企业，宁夏、银川、兴庆三级党委政府及其住房城乡建设、市场监管、消防、商务、综合执法、行政审批、公安等7个相关部门，查明了事故经过、发生原因、人员伤亡情况，查明了富洋烧烤店和气瓶检验、充装、配送等单位有关情况和责任，查明了地方有关党委政府、相关部门在监管方面存在的问题和相关人员的责任；同时，调查组举一反三、以点带面，深入剖析事故暴露的突出问题，总结事故主要教训，提出整改和防范措施建议。

调查认定，这是一起因相关企业违法违规检验、经营，并配送不符合标准的液化石油气瓶，烧烤店在使用中违规操作发生泄漏爆炸，地方党委政府及其有关部门履职不到位、燃气安全失管失控，造成的生产安全责任事故。

记者：事故发生的主要原因是什么？造成人员伤亡扩大的原因有哪些？

**答：**事故调查组通过对事故现场进行勘查、取样、检测，经水介质模拟液化石油气喷射试验和液化石油气泄漏燃烧实验验证，以及委托第三方机构进行爆炸数值模拟，调查认定事故的直接原因是：液化石油气配送企业违规向烧烤店配送有气相阀和液相阀的“双嘴瓶”，店员误将气相阀调压器接到液相阀上，使用发现异常后擅自拆卸安装调压器造成液化石油气泄漏，处置时又误将阀门反向开大，导致大量泄漏喷出，与空气混合达到爆炸极限，遇厨房内明火发生爆炸进而起火。由于没有组织疏散、唯一楼梯通道被炸毁的隔墙严重堵塞、二楼临街窗户被封堵并被锚固焊接的钢制广告牌完全阻挡，严重影响人员逃生，导致伤亡扩大。

这起事故主要有以下五个方面原因******：**

**一是送错气瓶。**富洋烧烤店用气设施没有气化装置，按规定只能使用仅有气相阀的“单嘴瓶”，而配送公司却违规配送了“双嘴瓶”。

**二是接错瓶阀。**店内的“双嘴瓶”调压器本来接在气相阀上，但事发前一天晚上，烧烤店员工为方便打扫卫生，卸下调压器，旋转移出“双嘴瓶”，但在移回原位时液相阀和气相阀朝向异位，员工误把液相阀当成了气相阀，并将调压器错接到液相阀上。一旦开阀使用，极易导致调压器损坏、液化石油气泄漏。

**三是擅自拆装。**事发当天晚上，店员拧开阀门用气烧烤时发现异常、闻到异味，相继两次擅自拆卸安装调压器，在第三次卸下调压器后又违规拆解，发现损坏后致电询问配送公司，但没有听从劝阻，自行购置劣质调压器又接回液相阀上。在第四次拆卸调压器时，由于未关闭阀门发生泄漏，此时本应紧急关闭阀门，却误将阀门反向开大，处置中又误拉连接软管，使接口进一步松动，导致泄漏加剧。

**四是泄漏爆炸。**经模拟测算，泄漏的液化石油气平均浓度达到4%－5%，达到爆炸极限，事发时因现场有正在使用天然气烹煮的灶具，泄漏的液化石油气与空气混合达到爆炸极限遇到明火发生爆炸，进而引发起火。

**五是伤亡扩大。**没有组织疏散，烧烤店经理让店员赶快报警，但没有通知一、二楼顾客撤离，错失了人员逃生的最佳时机；唯一楼梯通道被堵，富洋烧烤店作为具有卡拉OK功能的餐厅本应有2个楼梯通道，但实际只有1个，又被炸毁的隔墙、冰箱等物体严重堵塞，二楼部分被困人员无法通过该处逃生；二楼临街窗户被堵，店主在装修卡拉OK包房时为隔音用装饰板、岩棉等封堵成墙，又采用锚固焊接的钢制广告牌将其完全封堵，造成“堵上加堵”，致使二楼部分被困人员无法通过窗户逃生，最终造成二楼被困人员伤亡扩大。

记者：这起事故中地方党委政府和有关部门单位存在哪些主要问题？

**答：**事故调查组查明了地方党委政府和有关部门单位职责落实方面存在的问题。

一是专项整治敷衍了事。2020年以来国务院安委会和住房城乡建设、市场监管等部门先后组织开展了多次专项整治，但宁夏回族自治区、银川市、兴庆区部署迟缓、推动不力，流于形式、层层拖延衰减，致使50公斤“双嘴瓶”违规检验、充装、配送、使用等全链条突出问题隐患没有得到有效整治。

二是源头管理失职失责。2021年3月住房城乡建设部牵头会同五部委印发关于加强瓶装液化气安全管理的指导意见，文件到了宁夏回族自治区住房城乡建设厅，主要负责人一批了之，从主管副职到业务处室、工作人员也都一阅了之，既没有转发更没有研究提出落实措施，致使这一全国性的专项工作在宁夏断档落空。充装公司宁夏龙江公司2016年申领燃气经营许可证时，无一人持有从业人员资格证书，法定代表人也无资格证书，但银川市燃气主管、行政审批部门层层把关却层层失守，为其发证。监管和审批部门不履职不作为，在源头管理上就为事故埋下了重大安全隐患。

三是气瓶检验充装弄虚作假。2018年市场监管总局发文要求，“双嘴瓶”必须符合液相阀与气相阀口径有明显区别的规定，以避免接错导致事故。但负责检验的宁夏国华公司没有执行该要求，对送检的涉事气瓶没有更换大口径液相阀，致使不符合标准的涉事气瓶通过检验，流入市场继续使用，带来严重安全隐患。

四是燃气经营配送使用管理混乱。涉事燃气经营配送公司无燃气经营许可证，长期非法从事燃气经营活动，但银川市燃气管理部门只管“合法不管非法”，从未对该公司进行监督检查。且该公司配送人员不掌握燃气知识和检修、抢险等技能，没有告知富洋烧烤店“双嘴瓶”的接错风险，任由餐饮用户自行更换。

五是餐饮场所安全失管漏管。银川市燃气管理部门只将燃气经营企业作为管理对象，未有效督促加强餐饮场所等用户端的监管和指导。银川市餐饮企业共1.2万余家，市商务局擅自缩小管理范围，只对274家“在库”餐饮企业和大型商业综合体进行安全管理，致使富洋烧烤店等此类餐厅长期游离于行业管理之外。六是执法检查宽松软虚。在全国城镇燃气安全排查整治期间的2022年2月至8月，银川市在1万多家燃气使用单位中仅执法检查20家，实施行政处罚500元，力度明显偏软；银川市综合执法监督局在燃气行业日常执法中不主动作为，坐等燃气管理部门送线索上门，2019年成立以来仅主动查办1起燃气案件。

记者：这起事故中涉事有关企业存在哪些具体责任？

**答：**事故调查组查明了涉事有关企业存在的相关问题，对富洋烧烤店、龙江公司、铂澜公司、国华公司等4家单位及其有关人员涉及违法违规问题的行政处罚，移交宁夏回族自治区人民政府组织有关部门依法依规处理。

富洋烧烤店违规使用管道天然气和液化石油气“双气源”，未设置专用气瓶间，使用超过2米的橡胶软管、可调节式调压器、无熄火保护装置灶具，未安装液化石油气泄漏报警装置，不具备安全用气条件。在装修时未按要求设置2个安全出口，违规将二楼外窗全部封堵，设置影响逃生和灭火救援的广告牌，不符合消防疏散条件要求，且未申报营业前消防安全检查擅自投入使用。安全培训流于形式，员工不掌握燃气安全相关知识，不清楚50公斤“双嘴瓶”安全风险，违规操作处置。未制定燃气应急处置预案，未定期组织应急演练，发现燃气使用异常后未按照燃气企业要求关闭瓶阀并等待上门维修，而是自行购买调压器更换，在燃气大量泄漏时，未组织人员立即撤离。

龙江公司作为充装企业违规取得燃气经营许可和气瓶充装许可，资质申报材料弄虚作假，持燃气经营企业从业人员培训考核证人员不足，违规用铂澜公司员工充当本公司经营负责人、技术负责人，未按规定配备专职安全管理员、充装人员。违规在50公斤新标准“双嘴瓶”液相阀“加芯”，将其变为老标准气瓶，放任其流入无气化装置的餐饮场所，带来错接风险。违规长期使用“口袋码”充装非自有气瓶，向无燃气经营许可的铂澜公司和30多个“黑气”贩子提供用于经营的燃气。企业安全管理混乱，未建立全员安全生产责任制，未开展针对性安全教育培训，安全投入严重不足。

铂澜公司作为经营配送企业未取得燃气经营许可证，擅自从事燃气经营活动，相关从业人员未经燃气管理部门培训考核。配送管理混乱，将不符合规定的50公斤“双嘴瓶”送至无气化装置、不具备安全用气条件的富洋烧烤店，并一次性配送2只，放任用户自行换瓶连灶。入户安检流于形式，未尽安全宣传义务，未告知50公斤“双嘴瓶”安全风险，未对不具备安全用气条件的富洋烧烤店停止供气。

国华公司作为检测企业在无专业技术人员、持证检验员的情况下，违规通过“挂证”、冒充有证人员等不正当方式骗取特种设备检验检测机构核准证，在被市场监管部门检查发现后，继续弄虚作假应付检查。未按要求为涉事气瓶在内的老标准50公斤“双嘴瓶”更换新标准大口径液相瓶阀，放任不合规气瓶流入市场。气瓶检验弄虚作假，无证检验人员不按技术规程进行气瓶检验工作，并多次假冒有证人员签名出具气瓶检验报告。

另外，为涉事企业管道天然气供气企业（哈纳斯公司）不认真履行入户安检职责，发现富洋烧烤店使用“双气源”、灶具无熄火保护装置、无切断阀等问题后，未按规定停止供应天然气，也未向有关部门报告。

记者：此次事故暴露出哪些深层次的教训？

**答：**此次事故损失惨重、教训深刻，集中暴露出当地燃气安全存在诸多突出问题和明显短板，需要引起高度重视，切实查缺补漏。

一是该坚守的安全红线没有守住。习近平总书记反复强调，人命关天，发展决不能以牺牲人的生命为代价。这必须作为一条不可逾越的红线。这个观念一定要非常明确、非常强烈、非常坚定。事故暴露出，一些干部对这个观念不够明确、不够强烈、不够坚定，松了红线、破了底线。各地区和有关部门任何时候都要有戒惧之心，坚决守牢守好红线，避免重蹈覆辙。

二是该有的强烈责任感却放松懈怠。地方一些干部安全风险意识差，有的部门领导干部对“三管三必须”认识仍有差距，调查询问时一个“必须”也没有答对，更没有主动管主动查；有的执法部门只执法不检查，等着别人提交线索，执起法来还“放水”；有的部门日常排查整治不履职，一股脑地推给乡镇街道和基层网格员；有的行业主管部门把执法错当成安全管理的主要手段，认为自身没有执法权就不去管，导致行业安全管理悬空。这些问题不是能力问题，根子是责任心问题。安全生产是一项实打实的工作，必须强化风险意识、责任意识，始终绷紧神经，决不能有丝毫松懈、半点马虎。

三是该全链条监管的却掉链断档。燃气安全涉及多个环节、多个部门，必须齐抓共管，哪一个掉了链子、出了问题，都会引发事故。宁夏住房城乡建设部门、银川市市政部门作为燃气主管部门，在牵头抓总这一环节上没有发挥好应有作用，相关部门没有形成合力，市场监管部门在气瓶管理环节上没有一抓到底，商务部门在餐饮行业管理上没有同步落实好管行业必须管安全的要求，综合执法部门、消防部门、公安派出所等在安全监督检查上不严不实。安全生产不是某一家的事，全过程全链条监督管理的特点非常明显，涉及到的所有部门都要从不同角度一起用心用力，只有各个环节都守住了，才能织密安全保障网。

四是该用打非治违的硬措施没有硬起来。安全生产十五条硬措施专门突出强调打非治违，但银川市、兴庆区燃气领域违法行为猖獗，却没有得到有力整治。像铂澜公司没有燃气经营许可证、10名配送人员8人没有资格证，竟能自成立以来“一路绿灯”配送长达5年之久，而相关部门在城镇燃气安全排查整治等多次行动中从未到该公司检查执法，任其明目张胆公开违法。这也警示我们，执法手段一定要融进专项整治，完善协调联动机制，公开典型执法案例，以点带面推动严厉打击非法违法行为，确保整治成效。

五是该抓实的安全基础没有抓到位。银川市之所以“黑气”和“黑气瓶”屡禁不止，与燃气规划布局、充装站点建设、农村用气等基础工作推进缓慢有很大关系，满足不了群众需求，催生了“地下”市场，安全隐患十分突出。信息化智能化在线监测监控是加强燃气安全的有效手段，事故暴露出宁夏回族自治区、银川市在这方面还有很大的欠账。事故还暴露出燃气充装、配送、使用单位安全教育培训严重缺位，员工不掌握基本的安全知识和技能。一分部署九分落实，干部是决定因素。这也警示我们，抓好干部队伍作风能力素质建设是确保安全成效最基本最基础的工作，否则发再多的文件、作再多的部署都会落空。

记者：对进一步加强安全防范工作，防止此类事故再次发生，有哪些整改和防范措施建议？

**答：**为举一反三，警钟长鸣，坚决防范遏制重特大事故发生，事故调查组提出了六个方面的整改和防范措施建议：

一是统筹发展和安全，狠抓燃气安全大起底。地方各级党委、政府和有关部门要深入学习贯彻习近平总书记重要指示批示精神，深刻汲取事故惨痛教训，清醒认识当前燃气、餐饮等行业领域面临的严峻复杂安全形势，增强抓好安全生产工作的责任感、紧迫感和使命感。要立即组织开展燃气安全大起底，组织开展专项整治，加快整治“气、瓶、阀、管”等方面存在的“硬伤”。要注重从体制机制、法规规章、技术标准、规划布局、市场准入、设施设备、监管执法、社会末梢等方面一抓到底，补齐燃气安全管理的“软肋”。要抓好干部队伍整顿，切实提高风险隐患排查整改质量，切实提升发现问题解决问题的强烈意愿和能力水平。

二是严格市场准入，全面规范行业发展秩序。各地区要加快制修订燃气发展专项规划，优化燃气企业数量和供应站点选址布局，优化天然气业和液化气业比例，从源头上铲除“黑气”贩子和市场无序竞争的土壤。要对燃气经营和气瓶充装许可严格把关，坚决防止企业通过不正当手段取得资质许可。加快推动现有瓶装液化气企业整合提升，推进“瓶改气”“气改电”，从源头上降低燃气安全风险。严格实施餐饮企业开业前消防安全检查相关规定。加强对企业发证后的事中事后监管，定期组织资质许可条件评估。

三是强化齐抓共管，提高安全监管效能。各地区要督促燃气管理部门发挥牵头作用，建立健全部门齐抓共管的全链条监管机制，防止监管空白和责任悬空。要督促商务部门准确认识餐饮行业管理部门定位，积极督促大中小型餐饮企业做好安全管理。燃气管理、消防、综合执法等部门要主动作为、认真履职，切实抓好各环节的安全监督管理和执法检查。要完善协作机制，针对“问题气”、“问题阀”、“问题管”、“问题灶”、“问题环境”等紧盯不放，顺藤摸瓜查处违规生产、违规供气、违规充装、违规销售等上下游违法违规行为，扩大案件查处效果。对于查处的销售伪劣燃气具案件要及时通报产地市场监管部门，形成产销两地联动机制。要加强行刑衔接，同时要完善典型案例公开制度，强化警示震慑作用。

四是迅速开展行动，彻底整治餐饮用户隐患。要以餐饮企业为重点，迅速开展行动，组织专业人员逐街逐企逐户迅速彻底开展燃气安全、消防安全专项整治，切实消除重大事故隐患。全面禁止餐饮企业使用“气液双相”和“液相”瓶，举一反三全面整治餐饮企业使用“双气源”、工业丙烷、醇基燃料、生物质燃油等问题。组织餐饮企业集中更换合格软管和调压器，加装灶具熄火保护装置或更换合格燃气灶具，规范安装使用燃气泄漏报警器。全面整治餐饮企业等人员密集场所疏散通道不足、障碍物封堵门窗等违法行为。组织对燃气具经营门店开展全覆盖排查，防止漏查漏管，对“三无”等违法违规产品采取果断处置措施。

五是完善法规标准，提高适用性和强制性。根据燃气行业发展现状，加快修订《城镇燃气管理条例》和地方燃气管理条例，以及《城市燃气设施运行、维修和抢修安全技术规程》标准，严格落实燃气行业重大事故隐患判定标准及《液化石油气钢瓶》《液化石油气瓶阀》等标准，一体化考虑修订商用燃气“灶管阀”技术标准。

六是狠抓社会末梢，提升基层能力水平。要严格落实燃气企业、气瓶检验机构从业人员考核培训和持证上岗制度，切实提高从业人员安全意识和职业技能。要以餐饮企业为重点，组织对餐饮企业主要负责人开展一轮安全轮训；组织餐饮企业在厨房张贴醒目警示标志和应急处置步骤，指导从业人员科学处置泄漏险情；制定餐饮企业安全管理和应急处置工作指导手册，强化应急演练。要将燃气安全知识纳入中小学安全教育内容，面向社会公众加强宣传教育。要依托专业院校加快培养燃气专业人才，补齐专业人才短板。要建立健全举报、投诉和奖励机制，加强社会监督。