惠民保的“囚徒困境”_风闻

“家里俩人住院，都有惠民保，但一毛钱都没能报销”。

在问及是否会续约惠民保时，网友A如是回答。潜台词就是：不续约了。

购买了惠民保，却没能获得保障，似乎是一件很常见的事情。这背后，可能也是惠民保的无奈之举。

普惠的性质，导致其受众群体极为广泛，但为了避免亏损，惠民保也不得不设置相对较高的免赔额，过去部分产品免赔额超过2万元。

但在医保报销之外，再自付2万元的，大部分为重大疾病。这也导致，惠民保看起来更像是大病保险，与市场认知的“惠民”关系并不大。

当然，也有以更高赔付率出现的惠民保，但已经陷入了亏损的两难地步，进退维谷：大幅提价难度不小，然而，权益可能还需要继续增加。

如何找到一个平衡之道，仍然是已经诞生10年的惠民保，需要回答的问题。

/ 01 / 提供二次保障

作为面向医保参保人员的政策性保险，“惠民保”产品定位是在基本医保之后提供二次保障，以衔接传统社会保险和商业保险的中间形态存在。

之所以在推出之初快速走红，由四个核心要素共同造就的。

第一，参保门槛较低。一般的商业健康保险对投保人均有不同程度的限制，例如最大投保年龄上限为80岁，不允许带病投保等。而惠民保对投保年龄、职业及健康状况基本无要求，因此吸引了更多群体的参与。

第二，是参与门槛低，保费相对低廉。根据中国卫生信息与健康医疗大数据学会发布的《“惠民保”发展模式研究》，约有78%的产品采用均一费率，该类产品平均保费仅约77元，大部分产品定价区间在41-80 元，仅11%的产品定价超过百元。

而“百万医疗”保险人均价格超过500元，年龄越高价格越高。因此，“惠民保”更具有普惠性质。

第三，总保额较高。惠民保的保额通常可以达到100-300万元，已经接近部分百万医疗产品的保额水平，同时惠民保在常规住院和门特医疗责任之外，多数产品还提供了特药费用保障。根据中国卫生信息与健康医疗大数据学会发布的《“惠民保”发展模式研究》，有近78%的惠民保产品提供特药保障。

第四，政府参与程度较高。与传统的商业健康保险不同，部分惠民保产品属于政府指导甚至是政府主导，与当地医保局、银保监局、卫健委和金融局等相关部门关系密切。

这一要素，也使得惠民保在推广初期，有显著的KPI指标驱动。例如，保险公司等就职人员，均有“拉新”任务，所以在初期迅速实现了裂变。

不过，在实际运行过程中，惠民保如何做到“惠民”，似乎变成了一个挑战。

/ 02 / 理想与现实

惠民保要想持续运营，核心是兼顾普惠与盈利，以保本微利为目的，赔付率需维持在适当水平上，但这只是理想状态。

现实情况是，如果从产品设计角度出发，会发现，惠民保容易陷入“死亡螺旋”的困境之中。核心原因在于，其对于高龄人群和带病体没有太多限制。这也导致，其需要尽可能地提高“免赔额”：

2021年，约83%的惠民保产品免赔额为2万元。

但过高的免赔额，又容易让健康群体没有参与感。要知道，在医保之外自付2万元，往往意味着是极大的疾病。而这毕竟属于少部分情况。

也正因此，大部分参保群众，可能出现购买惠民保却无法赔付的情况，参与度较低。根据估算，目前我国大部分地区的惠民保赔付率不足50%，这有些不符合惠民的初衷。

赔付率过低会显著降低民众的参保积极性，加剧逆向选择问题。比如“珠海大爱无疆”首年赔付率仅为37.3%，第二年参保人数明显减少。

而如果赔付率过高，又容易陷入亏损的地步。从实际情况来看，也有相当一部分惠民保出现了入不敷出的状态。

这部分惠民保的核心措施是涨价。据统计，2021年惠民保产品的平均保费是101元，比2020年的70元上涨了44%。2022年，惠民保均价已达到123元，其中100元以上产品占比达41%。

但涨价，同样会劝退相当一部分群体。尤其是在涨价之后，性价比会有所缺失。有重庆网友表示，“惠民渝快保169/年，而我参加支付宝百万医疗才200/年，但是保障远比渝快保好得多”。

潜台词就是，我为什么要选择惠民保呢？

由于人群的特殊性，不管是赔付率过高的惠民保，还是赔付率过低的惠民保，目前都处于相对尴尬的境况。

/ 03 / 如何找到平衡之道

对于惠民保来说，如何找到其中的平衡之道，是一个难题。从探索来看，核心是从以下三个思路出发。

第一，拓展医保目录外保障。从2020年惠民保责任设计来看，普遍以“医保内医疗责任+特药责任”为主，而自2021年开始，很多地区的惠民保产品开始转变为“医保内医疗责任+医保外医疗责任+特药责任”或“医保外医疗责任+特药责任”。

第二，持续扩大特药数量。惠民保的特药责任主要是治疗特定疾病（通常为恶性肿瘤等）的特效药品，以白名单形式划定特药范围，部分产品的特药范围还包括未在国内上市的海外创新药。近年来，惠民保产品责任范围有所扩大，增加特药数量是最普遍的迭代方向。

以海南省“乐城特药险”为例，其保障的特药数量由2020年的70种扩大至2021年的100种，其中海外创新药数量大幅增加，覆盖的病种范围也由35种增加至42种，同时对于既往症人群允许按照30%比例进行赔付。

第三，则是降低免赔额。这一变化趋势在2021-2022年度表现明显，根据湖南大学《“惠民保”产品研究蓝皮书2022》，2021年约有83%的惠民保产品免赔额为2万元，而到了2022年，这一比例下降至50%，免赔额1.5万元的惠民保产品占比则由8%提升至20%。

这一趋势，也延续到了现在。据统计，2024年，43.04%的产品免赔额有所调整，其中97%降低了免赔额。

也就是说，惠民保的迭代逻辑，一方面是增加保障范围，另一方面是增加参保群体的获得感。

不过，从现实来说，这仍然是一个不小的挑战。毕竟，目前惠民保仍未能实现参保率的扭转，简而言之总池子在变小；而在价格涨幅有限的情况下，增加待遇，可能会面临赔付率大幅增加的情况，稍有不慎仍会陷入“死亡螺旋”的循环。

从2015年诞生开始到现在，惠民保已经走过了10年。虽然时间不短，但各地的探索，仍然需要继续。