经常开刀的朋友都知道，深部结节很难处理_风闻

这年头结节是越来越多了，身上没长几个结节都不好意思说自己是出来混的。

什么甲状腺结节、乳腺结节，还有我的老本行——肺结节。

长结节么，总归要找原因咯，反正不是空气污染就是工作累的，要不就是老公气的。

真他么有人科普肺结节是气出来的啊

其实，肺结节大部分都是良性的，只有一小部分是恶性的，而这一小部分的恶性结节里，大部分又都是早早期肺癌，或者说是肺癌的前驱性改变，比如不典型腺瘤样增生（AAH）和原位癌（AIS），一般要到微浸润腺癌（MIA）的程度我们才建议干预。

具体可以参考我之前写的两篇科普文章体检发现肺结节，我是不是要死了？、体检发现肺结节，我到底要不要开刀？

这两篇文章基本上把肺结节的概念、肺结节的性质、肺结节的手术指征讲得透透的了。

我拍着自己80D的胸脯向大家保证：“总算有文章一口气把肺结节讲清楚了。。。”

但今天，我决定掏出自己的大家伙。

呸呸呸。

掏出自己的看家科普本领，向大家讲一讲这个深部的肺结节。

深部的肺结节为什么特殊呢？就像某些从事特殊行业的人那么特殊呢？

经常上胸外科门诊的朋友都知道，有一类病人会跟你说：“医生，我们那边的医生跟我说我的结节很深，要切就要切整个肺叶，我不想切肺叶。。。”

什么叫结节很深？为什么很深的结节就一定要做肺叶切除呢？

这就又要讲到我们胸外科常见的三种手术方式了（不包含袖切和全肺切）。

第一，楔切（Wedge resection）。

坊间素来有许多关于楔切的经典名句：

“胸外科永远滴神”，

“扶我起来我还能打10个楔切”，

“胸外科手术宇宙的尽头是楔切”，

“看起来简单操作起来却十分困难”，

“楔切打得少，堪称是傻叼”。

楔切，楔切，顾名思义，就是楔形切除。啥是楔形呢？我们著名的古典文学家周先生曾经说过：“古巴比伦王颁布了汉谟法典，楔形文字写下了永远~”

楔形其实就是三角形，我们楔形切除就是把结节连同周围的肺组织像三角形一样切下来。

如图所示，楔切不用游离肺门，不用断动脉、静脉、支气管，直接把结节和周围的肺组织打掉就好。

所以楔切是大部分胸外科新手上手学会的第一种术式，也因为其简单好用，方便快捷，深受广大胸外科医生的喜欢。

有的快男，半个小时搞定开胸、楔切、关胸。

但楔切实际也是有技巧，你要尽量少切一点肺还要保证切缘。有的人切一大片肺，有的人切下来切缘不够，还有的人切下来找不到结节了。

聪明的小伙伴这时候可能就想明白了，为什么深部的结节做不了楔切。就像你切蛋糕一样，要是你想吃的葡萄很深，你很难把这个葡萄直接切下来。

第二，叶切(Lobectomy）。

叶切，顾名思义，就是肺叶切除。人的肺分为五个肺叶，右边三叶——右上叶、右中叶、右下叶，左边两叶——左上叶、左下叶。

我直接把一整个肺叶连同病变一起拿掉，就是肺叶切除。

干脆、直接。

许多年前，肺叶切除+淋巴结清扫还是肺癌的标准治疗手段。但随着疾病谱的变化，小结节和早期肺癌越来越多，人们开始觉得因为一个早期肺癌就拿掉一整个肺叶，似乎不太划算，毕竟肺没法再长出来，人拢共就5个肺叶。

第三，段切(Segmentectomy)。

肺就像树一样，动脉、静脉、支气管从树干逐渐分叉，每一个肺叶都可以分为几个肺段。肺段和肺段之间有段间平面分隔开，都有自己独立的动静脉和支气管系统。

基于这样的解剖构造，我们可以把病变所在的肺段解剖出来，然后进行切除，也就是段切。

段切要想做好难度很大，因为要游离出段的甚至亚段的动脉、静脉和支气管，好的段切还要找到段间静脉和段间平面，切下来的肺段完整又漂亮。

diao大的朋友可能发现了，结节如果比较深，楔切可能打不到（因为要从边边上打），而肺叶切除又要切掉一整个肺叶太亏了，而肺段切除可能是解决深部结节（<2cm）的最优解。

最近两年，日本和美国发布了两项重磅临床研究JCOG0802和CALGB140503。结果发现，对于直径小于2cm的肺结节，亚肺叶切除疗效（楔切和段切）不劣于肺叶切除，甚至JCOG0802中肺段切除术患者整体生存（OS）还优于肺叶切除术。

美国NCCN指南（权威肺癌治疗指南）也更新了关于早期肺癌患者的手术方式（T1abN0M0），那就是强烈推荐亚肺叶切除。而这一切的前提都是周围型病变，并不包括深部病变。

深度病变通常是指肺实质内2/3的病变，在我们CT扫描的胸部横断面上就很靠近肺门。

随着病变深度的增加，楔切越来越难做，同时做肺段切除的切缘也会越来越少，这就是为什么现在指南仍然把亚肺叶切除局限在外周病变的原因。

所以，如果你的小结节很深，主刀医生让你切掉一整个肺叶也没错，因为是根据指南来的。。。

当然，如果能做到精准切除肺段（吹一波我们主任），包括各种联合亚段切除，切缘还是能够保证的。

手术室护士老是说我们的手术是方程式，什么RS2b+3a，什么LS6b+8a+9a之类的，这就是联合亚段切除，手术难度很大。

现在已经有一些回顾性研究数据表明肺段切除术在深部结节的治疗上和肺叶切除术疗效相当。最近，我们也初步总结了我们组5年来几百例深部结节的数据，结果也是发现肺段切除疗效不比肺叶切除差。

对于直径<2cm的深部结节，肺段切除足够了，前提是做到精准肺段切除并保证足够的切缘。

如果你的结节很深——

找我找我找我。。。

参考文献：

Saji H, Okada M, Tsuboi M, Nakajima R, Suzuki K, Aokage K, et al. Segmentectomy versus lobectomy in small-sized peripheral non-small-cell lung cancer (JCOG0802/WJOG4607L): a multicentre, open-label, phase 3, randomised, controlled, non-inferiority trial. Lancet. 2022;399(10335):1607-17.

Altorki N, Wang X, Kozono D, Watt C, Landrenau R, Wigle D, et al. Lobar or Sublobar Resection for Peripheral Stage IA Non-Small-Cell Lung Cancer. N Engl J Med. 2023;388(6):489-98.