蛇咬伤的诊疗（下）_风闻
梦想去飞翔-临床医学硕士-做一个靠谱医生。1小时前
在《蛇咬伤的诊疗（上）》阐明了抗蛇毒血清治疗的核心价值，以及治疗的相关细节。
但，蛇咬伤还有很多细节值得注意。
1，不要试图去识别蛇；
一般人辨认蛇是不可靠的，不应刻意尝试辨认它。不要试图抓蛇或杀蛇（这可能再增加一个或多个病人）。因为我们的治疗是基于临床表现。
如果现场能拍照而确定是什么蛇咬伤，这可能有益于选择抗蛇毒血清。但现实是往往没法取得照片。即便有蛇的照片，而往往被咬伤的人，以及接诊的医生都没法确定照片里的蛇是什么种类。
基于被蛇咬伤后的临床表现来选择抗蛇毒血清更为现实。而且，抗蛇毒血清可以多个类型联合来覆盖。所以，辨认蛇的必要性没那么大。
在澳大利亚等地有专业的蛇毒液检测试剂盒，以及有可信赖的辨认蛇的专家。那此时，辨认蛇变得可信+可行。此时可以参考蛇辨认信息来选择合理治疗。
只是，辨认蛇在很多时候并不可信而不可行；所以不要刻意地勉强辨认。
2，在使用抗蛇毒血清前做皮试是不必要的。
皮试在预测是否过敏方面是不可靠的----即皮试阴性也不代表不过敏，而皮试阳性也可能不过敏。而且，即便有过敏也不是拒绝用抗蛇毒血清的理由。
因此，抗蛇毒血清做皮试是纯属多余。
而且，抗蛇毒血清治疗的最佳时间是在被咬伤的2小时内；做皮试还会耽误治疗。
3，静脉注射、或者骨髓腔内注射抗蛇毒血清
如果不能静脉注射，可以选择骨髓腔内注射。静脉注射是最优选择。
但有些病人因为肢体肿胀等因素而无法静脉注射，则可以用骨髓针而行骨髓腔内注射治疗。
4，注意临床症状的变化而调整抗蛇毒血清的类型。
比如，有些病人刚开始表现肢体的肿胀和疼痛，可以判断为细胞毒性的蛇咬伤，这时医生选择抗眼镜蛇毒血清和抗五步蛇毒血清。但是观察4小时后，患者出现局部渗血+上睑下垂。这时病人是血液毒性和神经毒性了。那就该改用抗银环蛇毒血清+抗五步蛇+抗蝮蛇毒血清。
5，让病人平卧在担架上转运，尽量避免病人行走
因为运动可加快蛇毒吸收。尤其是伤口位于下肢时，行走带来的局部肌肉收缩更是有此效果。
当然，如果没法担架转运，考虑到运送紧迫性。短暂的行走也是可以接受的。毕竟快速转运是第一位的。
6，伤口需要固定吗？
若毒液可引起麻痹（即神经毒性表现）但对局部组织几乎无损害，例如澳大利亚眼镜蛇、金环蛇、某些纯神经毒性眼镜蛇、珊瑚蛇或南美响尾蛇的毒液，并且需要较长时间才能将患者转运到确定性治疗机构，则建议进行加压固定，而不是单纯固定。
若毒液可引起局部组织严重坏死(如，多种眼镜蛇、蝰蛇、蝮蛇和响尾蛇)，不建议进行加压包扎固定。
如果医生无法确定蛇的类型。请统一不要加压固定。对于未加压固定病人，应尽快转运到可以抗蛇毒血清治疗的单位。
同时，即便是可以加压固定的情况，也需要注意避免绷带过紧阻碍了循环，表现为远端脉搏显著减弱或不能触及。
另外，加压固定≠止血带。
止血带是用于大创伤出血时。这个时候，止血带可以很好地减少出血而避免出血死亡。但止血带可能会损害神经、肌腱和血管。因此，蛇咬伤的病人不能用止血带。
至于大出血患者来说，止血带的收益远大于止血带所致副反应----命都保不住，还保什么肢体呀！所以止血带是大出血病人所必须的。（补充阅读《为什么出血病人应尽量不输液？》）
同样，切开蛇咬伤的伤口来挤出毒素，用嘴吸出蛇咬伤毒素等等都是错误的。
这是因为切开伤口挤出蛇毒素是不现实的-----挤不出来嘛，而且还会带来不必要的伤口扩大。
而嘴吸毒素也不现实，而且还可能再增加一个中毒者。
7，蛇咬伤的干咬现象---即无症状
很大一部分蛇咬伤不会引起中毒。但是，我们无法确认蛇是有毒或者无毒。因此，建议被蛇咬伤的人应该至少在医院观察24小时；
而且，病人出院时不应在下午。因为下午病人出院后再出现症状而送入医院，则不一定有足够医疗资源来治疗----此时医生们都下班了。对于准备下午出院的病人最佳选择是再留置一晚上到第二天出院。
8，伤口的简单处理
对于蛇咬伤的伤口，可以不做任何处理。如有条件，可以用清水简单且快速清洁；摘掉受伤肢体的饰物，例如戒指、手镯、手表、脚链、以及脱去紧身衣袖或裤子等。
不要用冰敷或将伤口浸入冰水中、不要用烧灼等方法处理伤口；
被蛇咬伤后，禁止饮酒止痛或喝咖啡做提神。
再强调一下：处理伤口时，不能耽误转运至有抗蛇毒血清治疗场所的时间。
9，伤口感染风险、伤口的“破伤风”风险
毒蛇咬伤无需常规抗感染治疗，除非伤口有显著的提示感染的征象，这才需使用抗生素。
如果伤口清洁，10年内接种过破伤风疫苗则不需要额外处理。如果伤口污染严重，但5年内接种过破伤风疫苗，也只需要清洁伤口即可。
如果伤口污染严重，且是5年前接种的破伤风疫苗；或者伤口清洁，但破伤风疫苗是10年前接种的；则需要按照破伤风预防性治疗。
破伤风抗毒素或免疫球蛋白有过敏风险，其使用应与抗蛇毒血清分开（通常在抗蛇毒血清后用药），二者间隔至少 1 小时，以避免过敏等不良反应重叠，用药后应注意严密观察不良反应。
10，其他治疗
对于神经毒患者，如抗蛇毒血清治疗反应不佳，抗胆碱酯酶药可作为辅助。但主要还是增加抗银环蛇毒血清的剂次。
对于血液毒患者，如抗蛇毒血清治疗反应不佳，可输入血液制品来辅助治疗。比如冷沉淀、血小板等。但重点还是增加抗五步蛇+抗蝮蛇毒血清的剂次。
亚洲和非洲的喷毒眼镜蛇(眼镜蛇属)毒液可损伤角膜；而它们能在2-3米处准确喷射毒液，而且常以眼为目标。现场需立即大量清水做低压冲洗，到医院后仍需用生理盐水或乳酸林格液等彻底冲洗，局部可用 0.5% 肾上腺素滴剂或 4% 利多卡因滴眼液等给予止痛 。应使用裂隙灯检查和荧光素染色来评估角膜溃疡，出现溃疡时应局部使用抗生素软膏。
补充阅读：
1，《破伤风是怎样一个疾病？》
2，《年轻人的心肌梗死---34岁青年科学家李海增去世给我们的警示》
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参考资料：1，《中国蛇伤救治指南》，中华医学会急诊医学分会，2024年