为了治疗肿瘤，医生为他移植了多个器官_风闻

　　中国团队在看机会。待到条件成熟、技术更完善时，也会尝试。

　　撰文丨****燕小六

　　36岁时，Adam Alderson为治疗一种罕见的恶性肿瘤，接受了胃、胰十二指肠、小肠和右半结肠，以及带血管全厚腹壁的多器官联合移植。该次手术还切除了他的胆囊、脾脏、阑尾和部分肝脏。

　　因为该次手术，Alderson被媒体形容为“记入外科医学史的奇迹”。

　　2024年4月，距离前次手术约9年时，检查提示Alderson的病情再度恶化。要想对抗癌症、延长生命，他需要再做一次多器官移植。

　　“这些年，国际腹膜癌学术圈多次讨论过这个病例，非常不容易。”清华大学附属北京清华长庚医院肿瘤外科主任李雁教授告诉“医学界”，他曾和医院胃肠外科学科带头人李元新教授商讨过此类移植治癌的思路。“待到条件成熟、技术更完善时，我们也会尝试这样做。”

　　Adam Alderson（右二）和医疗团队合影，资料图。图源/horse and hound

　　肚子里都是“果冻”

　　Alderson患的是一种腹膜恶性肿瘤综合征：腹膜假黏液瘤（Pseudomyxoma Peritonei，PMP）。

　　这是一种古老的疾病，最早于1884年由Werth描述。它的真实发病率至今不明，推断年发病率约为每百万人2-4例，男女比例约为1:1.2-3.4，属于罕见病范畴。

　　“我国每年新发病例数约有4500人，社会面需要治疗的患者在4万-5万左右。考虑到人口数，我国有全世界最多的PMP患者。”李雁教授介绍。

　　1901年，Fraenkel提出PMP或来源于阑尾肿瘤。如今，学界认可，阑尾肿瘤增大导致阑尾穿孔或破裂，含肿瘤细胞的黏液释放到腹腔内，种植到腹膜、肠系膜表面并继续产生大量黏液性腹水，这就形成了PMP。

　　PMP发生发展过程示意图。图源/李雁教授

　　PMP患者常被形容拥有一个“果冻腹”。一方面，患者往往腹部胀大；另一方面是因为剖腹探查会发现大量果冻状物质。这些都是黏液性肿瘤细胞及其产生的黏液。它们像蒲公英的种子，在腹腔内四处飘散，和腹腔脏器争抢生存空间。重力作用还会促使肿瘤在盆腔内聚积。

　　随着疾病发展，患者会出现进行性肠梗阻。最终，他们会因不能进食或排泄，死于恶病质。

　　在2014年召开的第九届国际腹膜癌大会上，肿瘤细胞减灭术（Cytoreductive surgery，CRS）加腹腔热灌注化疗（Hyperthermic Intraperitoneal Chemotherapy，HIPEC）被正式推荐为PMP的标准治疗。一项涉及全球多中心2298例治疗数据的分析显示，规范CRS+HIPEC能延长总生存期达196个月（16.3年），无进展生存期达98个月（8.2年），10年和15年生存率分别为63%、59%。

　　2000年，李雁教授开始聚焦腹膜转移癌的学术研究。4年后，他率先将CRS+HIPEC引入临床治疗，随即开展Ⅰ期临床研究。如今，其团队经治患者的整体总生存期达8-9年。“生存期最长的病人已经活过20年。相较标准治疗前仅两三年的生存期，这是巨大的进步。”李雁教授告诉“医学界”。

　　切不干净，那就都换掉

　　CRS+HIPEC疗法有多项排除指标，这些排除指标决定了CRS+HIPEC只适用于80%的患者，而Alderson不幸是剩下的20%。

　　2015年年中，英国Brendan Moran团队结合Alderson的情况，递出了最后一根救命稻草：多器官联合移植。

　　李雁教授和Brendan Moran有很多学术交集。两人都是腹膜表面肿瘤国际联盟（Peritoneal Surface Oncology Group International, PSOGI）执行委员会常委。该委员会包括10余名来自世界各地的腹膜恶性肿瘤治疗专家，李雁教授是唯一一名中国代表。

　　“Brendan教授从事PMP研究有30多年。他们团队很早就在开展全小肠或多器官移植治疗PMP，有好几例成功报告。”李雁教授说。

　　2023年5月，《外科学年鉴》发表Brendan Moran团队的单中心中期随访报告。文章显示，团队在2013-2022年间给15名营养不良的晚期或复发性不可切除PMP患者，完成全肠等器官移植。入组时，这些患者的预期生存时间最多为1年。而至文章发表，仍有9人存活，5年生存率达55%。“我们的经验表明，在特定患者中，比如那些年轻者，进行肠道移植，能实现长期生存和生活质量改善。”

　　Adam Alderson在社交媒体晒出自己腹部的手术痕迹。图源/Facebook

　　Alderson的手术持续17个小时，30名医生接力，移除肿瘤、累及组织达10公斤。术后，Alderson的腹部皮肤成为直观的“排异预警器”。一旦出现红疹，说明出现排异反应、需酌情调整抗排异药物。

　　“就算不考虑移植，每一台PMP手术都是大手术，平均时长约10小时，最长的可能近30个小时。”李雁教授告诉“医学界”。

　　PMP患者的腹腔内往往粘连严重，肿瘤像树根一样牢牢扎在正常组织和器官上，要完整剥离又不伤害组织、器官，是件难事。如果遇到粘连致密的肿瘤，且附近脏器血流丰富，医生得先找到入手点，然后一毫米一毫米地切割。

　　此外，随着肿瘤在腹腔内播散，多器官可能存在肿瘤结节。医生必须反复探查、翻找、注意清理每一寸腹腔组织，不能有遗漏。

　　手术的另一大难点在于“重建”。曾有患者介绍，自己从确诊到复发，先后经历多次手术，腹腔脏器几乎切无可切。即便如此，手术医生们都要尽力修补剩余部分，改造或重建结构。“这是一个全新的手术体系，需要专门化训练。”李雁教授说。

　　为提高切除率，消化科、肝胆科、泌尿科、妇科等医生随时可能加入手术。

　　李雁教授（左一）在进行CRS+HIPEC手术。图源/李雁教授

　　李雁教授告诉“医学界”，针对一些病情较复杂的患者，会在术前开展辅助性治疗，提高安全性、降低手术难度、提高手术切除率。实在不适合CRS+HIPEC的，目前可以尝试化疗、靶向治疗等。

　　针对我国是否及何时会开展针对PMP的全肠等器官移植，李雁教授答复“医学界”：“我们在看机会。但目前看，这是其他办法都不管用才会使出的最后一招。”

　　《小肠移植进展》显示，小肠移植面临诸多问题，如技术复杂、并发症多和远期疗效欠佳等。但经过30余年的发展，相关技术总体日趋成熟，国内具有小肠移植资质的单位多达42家。清华大学附属北京清华长庚医院是其中之一。

　　李雁教授在门诊中。图源/李雁教授

　　给全国送人才，避免“开关手术”

　　和国际其他PMP中心一样，李雁教授收集了不少典型病例，大多振奋人心。

　　1名44岁男性经过治疗、复发、再治疗、再复发，生存超13年，近期将接受第N次手术；1名32岁女性的肿瘤累及子宫右上方、左侧附件，手术保留了输卵管、卵巢，3年后她成功诞下1名健康女婴，迄今无复发生存期超8年……

　　李雁教授观察到，我国PMP的诊疗规范性、患者生存率都有明显改善。但错误诊断、延误诊断仍普遍存在，不少患者辗转于多家医院，多年不得其所。

　　他提供的一则案例显示，1名六旬女性下腹隐痛10余年。第1次手术怀疑是盆腔包块，切除了子宫、左侧卵巢及肿块。4年后，腹痛、腹胀再现，医生诊断为盆腔黏液瘤复发，切除大网膜、阑尾、盆底肿块。5年后，终于在李雁教授处被确诊。

　　“原来，临床60%的PMP会被误诊，最常见的就是误诊为妇科肿瘤。我们做过调查，2015年前，我国PMP患者的误诊时长达20多个月。这几年能缩短到13个月以内。”李雁教授说。

　　剖析误诊原因，首先和患者症状有关。比如，腹部积水缓慢增加时，有些人只是感觉腹部不适、下腹轻微疼痛等，错当消化疾病而求诊。

　　其次，PMP存在确诊难度。阑尾位置特殊，胃肠镜检查往往不能诊断。若没有手术，医生无法获取足够的病理来证实原发病灶。

　　再次，这和专业医生不足有关。李雁教授告诉媒体，国内能真正做好PMP手术的医生仅50人左右，主要集中在中心城市。患者若就近求诊，被误诊或错误治疗的几率或超90%。

　　专业医生数量有限，还导致了一种特殊情况：“开关手术”。有时，患者已经躺上手术台、腹腔完全打开，医生发现大范围转移后，宣告外科手术无能为力。这种“大开大合”的无效手术就是“开关手术”。它源于外科学界的一股担忧，认为腹腔内广泛切除肿瘤会造成大量种植，不能延长患者生存期，甚至会产生更多损害。

　　2019年，李雁教授作为通讯作者、牵头制定的《肿瘤细胞减灭术加腹腔热灌注化疗治疗腹膜假黏液瘤专家共识》发布。次年，共识获得“《中华医学杂志》高影响力论文奖”。这被视为国内首篇系统性阐述PMP综合诊治方法的指南性质论文，目标是让临床医生在诊治PMP时有规可依。

　　同期，李雁教授团队持续在做技术和学术推广，每年会向其他医院输送两三名专业的PMP诊疗医生。

　　但要增强专业医生培训，也难点重重。李雁教授告诉“医学界”，手术难、技术难、时间长，喜欢做、习惯做简单的事情后，人们就很少愿做复杂的高难度手术。第二，也和住院时长、其他限制性条件比较多有关。

　　李雁教授提醒，如今公众认知已经觉醒，大家对PMP的知晓度高了，对治疗效果愈加重视，学界应该积极推广“新共识、新理念、新技术”，有很多工作要做。

　　专家简介

　　李雁教授

　　清华大学附属北京清华长庚医院肿瘤外科主任，首都医科大学附属北京世纪坛医院腹膜肿瘤外科首席专家，主任医师二级岗，二级教授，医学博士，硕士、博士、博士后研究生导师，国际腹膜肿瘤学会（PSOGI）执行委员会常委（中国唯一代表）、北京癌症防治学会腹膜肿瘤学专业委员会主任委员、北京癌症防治学会热疗专业委员会副主任委员、中国抗癌协会腹膜肿瘤专业委员会副主任委员、中国抗癌协会热疗专业委员会副主任委员、中国抗癌协会肿瘤转移委员会常务委员、北京医学会腹膜后肿瘤分会副主任委员、北京医学会肿瘤学分会委员、北京肿瘤学会胃癌专业委员会常务委员、北京医师学会外科学分会委员，教育部新世纪优秀人才获得者（2004）、国务院特殊津贴获得者（2014）、北京市登峰人才培养计划获得者（2017）、北京市本土战略科技领军人才支持计划获得者（2019）。

　　主要从事腹盆腔肿瘤的临床诊疗工作，专注于腹膜肿瘤及腹膜后肿瘤复发转移的综合诊疗新技术研究。在临床研究方面，创建了以规范化肿瘤细胞减灭术加腹腔热灌注化疗为核心的腹膜癌综合诊疗新模式，明显提高腹膜癌诊断效率，使腹膜癌患者生存期延长50%以上，在国内国际上产生了较大的影响；主持制订了国内首个《细胞减灭术加腹腔热灌注化疗治疗腹膜表面肿瘤的专家共识》《肿瘤细胞减灭术加腹腔热灌注化疗治疗腹膜假黏液瘤专家共识》《弥漫性恶性腹膜间皮瘤诊治中国专家共识》，并参与制订腹膜癌相关的国际指南。在转化研究方面，建立了多套研究癌转移的动物模型和利用纳米荧光探针研究癌侵袭转移的分子影像学技术体系。建设国内首个专业致力于腹膜癌诊疗研究的临床科室，成为“腹膜癌国际联盟·中国中心”“欧洲腹膜癌学院·中国中心”“北京市肿瘤深部热疗和全身热疗技术培训基地”“北京市腹膜肿瘤学国际科技合作基地”“北京市腹膜肿瘤学优秀人才集体”；协助建设内蒙古巴彦淖尔市中心医院“李雁教授腹膜癌科研工作站”、广东深圳市中医院“腹膜癌综合诊治技术体系 腹膜肿瘤学科建设 华南地区示范基地”、广东中山大学附属第六医院“腹膜癌病房”，培养国内16个省市自治区120余名专业化腹膜癌医师，以及4名挪威国家腹膜癌中心、奥斯陆雷锭医院医师。

　　专注于攻克腹膜癌这一肿瘤学难题为己任，先后被授予“湖北省人民好医生”、中央电视台“寻找最美医生-十大特别关注医生”、中央人民广播电台“京城好医生-优秀好医生”、人民日报社《生命时报》“荣耀医者-抗击肿瘤专科精英”、2017年度人民好医生年度人物、第七届首都十大健康卫士提名奖等荣誉，2019年国庆获得中共中央、国务院、中央军委授予的“庆祝中华人民共和国成立70周年”纪念章，2020年获得北京市先进工作者称号，2021年全国普通外科领域学术影响力排名TOP 100中位列第14名，在第七届医学家年会上（20220318-20）荣获2021年度金笔奖。

　　主持或参与科研课题20余项，包括国家自然科学基金创新群体项目、重点项目、面上项目、国家科技重大专项、教育部新世纪优秀人才支持计划、全国优秀博士论文专项等；发表论文426篇，其中SCI论文178篇，合计影响因子601，总引用次数6919；发明专利6项。根据“百度学术”统计，成果数761，被引频次19391次，H指数61，G指数120。研究成果先后获得国家科技进步一等奖1项（第2完成人，2006）、湖北省科技进步一等奖2项（第1完成人，2014；第2完成人，2011）、湖北省科技进步二等奖1项（第2完成人，2004）、湖北省自然科学二等奖1项（第4完成人，2006）、中国抗癌协会科技奖三等奖1项（2014）、欧洲内科肿瘤学会奖（2007）、美国临床肿瘤学会IDEA奖（2008）。累计培养硕士、博士、博士后研究生95人。

　　参考文献：

　　1.Patient who had six organs transplanted has to do it all again. Times

　　2.R.M. Smeenk, et al. Pseudomyxoma peritonei. Cancer Treatment Reviews. doi.org/10.1016/j.ctrv.2006.11.001

　　3.李雁, 等.  肿瘤细胞减灭术加腹腔热灌注化疗治疗腹膜假黏液瘤专家共识. 中华医学杂志. DOI:10.3760/cma.j.issn.0376-2491.2019.20.003.

　　4.张颖, 等. 基于真实世界数据的腹膜假黏液瘤诊治现状分析. 中国肿瘤临床. DOI:10.12354/j.issn.1000-8179.2022.20211037

　　5.http://www.psogi.com/

　　6.Srikanth Reddy, et al. First Report With Medium-term Follow-up of Intestinal Transplantation for Advanced and Recurrent Nonresectable Pseudomyxoma Peritonei. Ann Surg. doi:10.1097/SLA.0000000000005769

　　7.赵龙, 等. 小肠移植进展. 中华炎性肠病杂志. DOI:10.3760/cma.j.cn101480-20211117-00094.