医保：如果继续“朝令夕改”，紧平衡也难为继的凡此种种_风闻

       从去年年底，关于医保个人账户的问题社会反应就很大。问题在于“医保”算不算是一种“社会契约”。如果是社会契约，那么就应该遵守契约精神，如果不是契约，那么就不能算是医保。

       问题是关于医疗保障，从一开始就是“事到临头抱佛脚”，也就是冯兴元先生很早指出的“只顾当下的统治主义”。此外，改革开放初期周其仁先生就指出“要避免出现社会预期紊乱的问题”。无论是“只顾当下”还是“预期紊乱”，都是社会治理中的一种不可持续的现象。进来，香港凤凰台多次邀请学者谈论金融和消费问题。其中最主要的话题就是一方面存款利息持续调低，以此同时，定期存款总额和速度持续上升。看起来这是一个悖论，其实恰恰说明消费者的谨慎心里。而这种“谨慎心里”的背后与社会化的“只顾当下”和“预期紊乱”的忧虑有关。君不见，国家一再出台政策鼓励房地产开发商，另一方面银行又“改头换面”放下身价四处联系退休老人贷款。笔者经常接到这样的电话：给你提供2——10万贷款额度，请速来本行办理。其实银行考虑的不是门有道理：信用在那里摆着。就看看周边一幢幢停工的公寓楼，夜晚漆黑一片，有钱的“炒房者”业务进了掐袋子：不就是买了房资金也难回笼吗？二手房相对好一些——租金低了，年轻人在外求职还是可以考虑的方案。我这里的旧房子租客还是不少的，基本没有空房。所以这也是一种“只顾当下”和“预期紊乱”的担忧并存现象。

      回过头来说医保。自打去年年底的那场“个人账户风波”之后，医保报销停了一段时间。于是退休老人紧张了起来：老慢病药是不能停的，去医院拿药一是腿脚不灵需要孩子抽空去医院拿药，另一方面附近药店只能自费。心血管疾病、糖尿病、腰酸腿痛和脾胃不和等等长期就靠吃那几种药维持，去医院看病要检查？问题是再查又能有啥用——大夫早就说了：这病就是靠长期服用。看一次病至少得半天的时间，如果等检查结果，那得一整天排队才行。到了春节后，医保个人账户钱扣减了可以报销了赶紧去拿了些药。想不到的是，没过几天医保又改了“章程”——去医院开了处方，药店凭处方卖药。问题是社区医院要的品种很少，没有的药不开处方。呜呼！看病还的去三甲医院排队。医保认为：一放开，费用支出剧增。问题是医保你想过了吗：你出台一个措施说停就停，微信短信也没有公告，老百姓哪里会晓得你的新政是啥？医保的“政务公开”只告诉医院和药店，一直到前几天去药店买药被告知：办法又改了医生的处方3天内有效，医生开的处方和药店的要规格不同也不行（比如24粒的和60粒的）。在一个就是处方药甲钴胺、丹参滴丸，同样是甲钴胺和丹参滴丸，有的报销有的不报销。药店包装规格必须和医院处方一致才行。而且医保处方审查时间很长（2小时左右）。

    还有蹊跷事：以往网上药店的价格很亲民（低于医保药店价格80—45%左右），但最近不同了：1、先是药店网页有提示：“根据规定不提供药品外包装实物图片”。2、大约十几天之后，“根据规定不提供药品外包装实物图片”的提示没有了，但药价一下子接近了（甚至略高于）医保药店的零售价。而且药品的含量含糊其辞：请你参阅国家医保目录。3、对此，医保药店的的态度也似乎很不满意：手续麻烦，销售不畅，消费者也不满意。。4、就市场行为来看，似乎有一种超越市场的能量在起作用。

    关于医保报销问题值得质疑的是医保定点药店的价格远高于网上合法药店的价格。问题是医保目录的药品都是医保集中采购的价格，也就是说医保目录的价格比较低才合乎常理。这样药品报销的价格较低所以按比例报销的钱也就少，病人的个人账户相对支出也少。于是乎，这不是对医保资金支出和病人个人账户支出都少了吗？于国于民都有好处的事为什么就不去做呢？

    集中采购的药品中标价格+医院和药店应分摊的经营成本作为报销的计算基数本开并不麻烦——只要招标一结束报销的药品基价也就有了（大数据网络时代随手练来的事）。医保里外的不透明反而会上有些人从中渔利——我就遇到这样的事：去药店拿药施压点推荐了一款豪华包装的药（30粒滴丸的精美盒子比键盘还大）128元，“报销35元”，一看就不是药品集采的药（明显的浑水摸鱼）。所以，医保越不透明，药店浑水摸鱼的就越多。所以医保从源头抓住集中采购全过程，医院和药店严格按照国家集采分配的流程才能解决问题。

    最后一个建议：医保的“朝令夕改”越频繁、越不透明，靠医保维持生命的老人和家长越紧张：不知道下会拿药该凭什么证明开药，谁知道下回那要又是什么法子？这就是周其仁先生告诉我们的经济规律：“预期紊乱”带来的“存点药才不耽误吃药”的心里。其实政策的稳定性才是改变买药、屯药的情景。否则医保决策管理人员永远不得安神。