越来越多的女性走进更年期门诊_风闻

　　对女性来说，更年期不是疾病，而是一个机遇。

　　**撰文 |**黄思宇

　　做了十多年医生，沈健没有想到，自己有一天竟能帮警察“破案”。

　　沈健是上海交通大学医学院附属瑞金医院妇产科副主任医师，擅长妇科内分泌、更年期综合征等疾病治疗。那是一位老年女性，反复发生阴道感染，伴有下体烧灼和刺痒感。她的丈夫已经去世，她担心自己看妇科门诊会引来别人的闲言碎语，一直不愿去医院。由于和邻居有纠纷，她怀疑是邻居在她屋外晾晒的内裤上“下毒”，并报了警。

　　“警察来了也没查出什么，后来她听了社区医生的建议来到我这儿，查出是更年期综合征，用上激素补充就好了。”沈健说，“烧灼感和刺痒感是生殖道萎缩造成的，结合她的年龄判断，这是非常典型的绝经相关泌尿生殖综合征。”

　　用激素不会升高乳腺癌风险，不用才会

　　沈健医生所在的瑞金医院内分泌与更年期门诊开设已有15年多，也是国内最早开设的一批更年期专病门诊。近两年，得益于自我健康意识提升、科普力度加大、传统观念转变等原因，越来越多的更年期女性走进门诊，咨询绝经激素治疗（MHT）。

　　上海市第一妇婴保健院妇科副主任医师吴悦茜也感受到了这一趋势。她发现，以往来看门诊的更年期患者普遍学历和收入水平较高，近两年，患者背景构成更加丰富，症状持续的时间也更短，说明许多患者并没等到身体严重不适才来就诊，而是懂得尽早干预。

　　但考虑到上海是居民健康意识较强的一线城市，更年期女性就诊率的轻微上浮，仍难以改变全国就诊率低的现象。

　　我国拥有庞大的更年期女性群体。早在2010年就有数据显示，中国更年期女性人数达1.6亿，居世界首位。根据世界卫生组织估计，到2030年，全世界会有12亿以上的妇女处于绝经或绝经后期，其中2.1亿为中国女性，约占全球更年期女性的1/7。与之相对的是，我国更年期女性就诊率至2010年仍不足10%。基于最新调查，这一数字也仅升至30%。

　　就诊率低的原因是多方面的，患者害怕用药后发胖、增加患乳腺癌的风险是一大原因。这样的担忧甚至会影响医生决策，面对患者的一再追问，有些妇科医生也“心虚”了，不敢继续推荐MHT。

　　“其实已经有明确的文献表明，乳腺癌与遗传、肥胖、吸烟、饮酒、熬夜等多种因素有关，而激素补充对于乳腺癌发生属于非常罕见级别的风险因素。”沈健说。

　　美国MD安德森癌症中心2019年的一篇文章指出，超重会影响乳腺癌患病风险，且绝经前后的影响完全相反。绝经前，体重指数（BMI）每增加5，患乳腺癌的风险降低18%；绝经后，BMI每增加5，患乳腺癌的风险升高12%。

　　MHT对乳腺癌风险影响几何？《柳叶刀》上的一项研究指出，在从不使用激素替代疗法的人群中，绝经年龄每增加一岁，乳腺癌的相对风险就会增加1.028倍。美国癌症协会指出，纯雌激素替代疗法与乳腺癌风险增加无关。

　　美国国立卫生研究院（NIH）于1991年启动了大规模随机对照研究“女性健康倡议”（Women’s Health Initiative, WHI），其中一项2002年发布的研究结果显示，接受MHT的女性乳腺癌发生率为0.08%，属于非常罕见级别，远低于超重等亚健康因素对乳腺癌风险增加的影响。

　　如今，MHT通常采用天然或近天然的雌激素，不仅不会增加乳腺癌发病风险，且有可能降低乳腺癌风险。2022年发表的一项韩国人群研究显示，接受MHT超过5年的各年龄段女性乳腺癌风险均更低；在50多岁的女性中，使用替勃龙（《中国绝经管理与MHT指南2023版》推荐的MHT药物之一）会降低乳腺癌风险。

　　而更年期的常见症状失眠，对女性乳腺癌患病风险的影响不容小视。HUNT研究对超过3.3万名女性进行了平均14.7年的追踪，发现与完全没有失眠症状的女性相比，拥有全部失眠症状的女性乳腺癌风险升高2倍以上。

　　当遇到患者询问使用激素是否会变胖或导致乳腺癌，沈健往往并不直接回答，而是反问对方：“你已经不来月经好几年了，你现在还穿得下年轻时的衣服吗？”患者被问得哑口无言，他随后解释道，容易导致肥胖的是糖皮质激素，与MHT是两码事。MHT并不会让更年期女性变胖，不接受激素补充才会让女性机体新陈代谢率突然降低。绝经后的雌激素下降导致胰岛素敏感度降低，最终带来肥胖、高血压、血脂异常等问题，这些因素反而会升高乳腺癌等多种癌症的患病风险。

　　“尤其是对于首诊的患者，我们首先要破除她错误的观念，用现在流行的话说，就是PUA或CPU她，用科学结论重塑她的健康观念。”沈健说。

　　妇科医生也不懂MHT

　　另一位让沈健印象深刻的患者是一名心内科女医生。由于出现了更年期症状，她自己查阅相关文献后走进妇科门诊，提出想接受MHT，有些妇科医生却反问她：“你想生乳腺癌吗？”

　　这背后反映出一个问题：包括妇科医生在内的一些医生对MHT存在偏见或认识不足，进一步阻碍了MHT的临床推广。

　　北京大学第一医院2017年发表的一篇文章指出，根据国内调查，临床妇产科医师对MHT的指南及知识点掌握情况并不乐观，只有61.1%的妇产科医师了解我国2013年颁布的MHT指南，激素补充治疗相关知识的合格率为56.5%，其中知道如何选择药物种类者仅占35.9%。文章指出，应加强对各级医师激素补充治疗知识的培训，以规范诊疗。

　　上海市第六人民医院副院长、妇产科主任医师陶敏芳曾指出，西方国家自上世纪60年代开始启用激素治疗，我国围绝经期保健起步晚了大概20年，这就意味着医患对围绝经期激素补充治疗存在一定的误区和盲点。

　　临床医生对MHT不了解，将主动寻求MHT的患者拒之门外，极有可能让患者认为是自己夸大了病情，不再求诊，最终错过最佳干预时期。吴悦茜介绍，如果能排除其他病因确诊更年期，越早开始干预疗效越好。如果延误治疗，患者的雌激素水平随时间推移不断下降，导致其他老年性疾病发生，届时再想用激素补救，疗效已经大打折扣。

　　更加令她感到担忧的是，虽然主动寻求MHT的患者在增加，熟悉MHT的临床医生却可能面临断代。一边是非妇科专科医生和部分“老”妇科医生对MHT不了解，另一边是年轻医生不愿意学习MHT或选择妇科内分泌专业。

　　“更年期门诊属于妇科内分泌专业，是妇产科下的一个内科亚专科。年轻医生一般会在病房轮转，长期留在门诊的很少。即使留在门诊，碰到的患者也比较随机，很少有机会专门学习更年期的诊疗。”吴悦茜说，“而且，现在的年轻医生都更想去手术科室。”

　　年轻医生这样选择是有原因的——手术患者的处置更加简单直接，给医生带来的收入也更高。此外，更年期患者平时受到潮热、失眠、心慌心悸等症状影响，容易烦躁或抑郁，给接诊医生带来负面情绪。中华预防医学会妇女保健分会发布的《更年期妇女保健指南》指出，50%的更年期女性会出现抑郁症状。加上给患者科普解释的时间比较长，许多年轻医生觉得治疗更年期的工作体验不好，专业水平提升也慢。

　　不仅是医生个人，许多医院因为患者少等原因，也没有开设更年期专科门诊。早在2015年，国家卫健委就提出鼓励各级妇幼保健机构设置更年期门诊，不断提高更年期妇女的生活质量。但截至目前，仅有42家全国性更年期保健特色专科门诊获评通过，平均每个省份仅1.2家，且大部分集中于北京、上海、广州这样的一线城市。面对我国多达1.7亿的50岁以上女性，这样的专科门诊数量显得杯水车薪。

　　浙江大学医学院附属妇产科医院主任医师周坚红认为，还存在更年期健康管理在基层医疗机构普及不足的问题。即使是在医疗水平比较发达的浙江省，有能力提供更年期保健服务的基层医疗机构依然很少，因为更年期健康管理不仅需要具备妇科内分泌的基础知识，还要了解内分泌科、心内科、骨科等专科知识，对医生的要求较高。

　　2022年，作为省政协委员的周坚红建议，发挥上级医院的“龙头”作用，通过培训等方式让基层医院掌握更加科学的管理方法，加强同优质的更年期专科交流，并为开设更年期专科准备一些必要的物资、物品。

　　“40岁-65岁的阶段，都可以称为更年期，有的可能更早……未来她们还有三四十年的日子要过，但是却早早地开始承受更年期症状带来的折磨，对个体、家庭和社会，都是不利的。”周坚红说。

　　绝经不是疾病，而是机遇

　　2013年，中华医学会妇产科学分会绝经学组制定的《绝经期管理与激素补充治疗临床应用指南（2012版）》发布，后续还发布了2018年版、2023年版的修订版本。在此过程中，指南推荐的一线药物从人工合成激素逐渐转为副作用更小、不良反应更低的天然或近天然激素，MHT的适用范围也不断拓宽。

　　根据《绝经管理与绝经激素治疗中国指南（2018）》，乳腺癌患者禁用MHT。但去年1月发布的《中国绝经管理与绝经激素治疗指南2023版》中加入了“全身性”这一限定语，即乳腺癌患者不能用全身激素治疗，但仍可以局部采用低剂量的、严格局部作用的雌激素治疗。

　　对于接受MHT的年限，2023版指南执笔者之一、北京协和医院妇科内分泌与生殖中心副主任陈蓉解读指出，2023版指南明确，不需要对MHT限定期限，因为乳腺癌的风险不会在使用MHT的某一时间点有明显改变。

　　对于MHT禁忌证，同为2023版指南执笔者的江西省妇幼保健院肿瘤科主任医师舒宽勇解读指出，MHT虽然升高体内雌、孕激素水平，但是该数值远低于妊娠期及育龄期。尽管子宫肌瘤、子宫内膜异位症、子宫内膜增生都是激素依赖型疾病，但都不是MHT的禁忌证，而只属于慎用情况，患者在加强监测的前提下仍可以应用MHT。

　　“经过不断的临床经验积累和大规模研究，2023版指南已经把MHT的红线划得比较清楚和精细了。治疗方案也比较丰富，针对每种慎用的情况，我们都有一个甚至多个方案用于调整。”沈健说，“这样细化的指南对临床医生起到很好的指导作用，也让医生更有信心向患者解释和提供MHT，提高患者的治疗依从性。”

　　《中国绝经管理与绝经激素治疗指南2023版》同时强调，MHT必须个性化，使用MHT的女性每年应至少接受1次全面的获益风险评估，包括绝经症状评分、新发疾病筛查、全面查体、必要的辅助检查，讨论生活方式和防控慢性疾病的策略，根据评估结果个体化调整MHT方案。

　　“即使不接受MHT，女性过了40岁以后也应该定期进行体检，包括两癌筛查、骨密度、血糖、肝肾功能等，这些都是MHT治疗前评估和治疗中复查会涵盖的项目。”沈健说。

　　在瑞金医院更年期专科门诊中，就有多例患者在MHT治疗前评估检查中发现有乳腺癌、子宫内膜不典型增生等妇科原发疾病，得以及时接受治疗，预后良好。其中有几例子宫内膜不典型增生患者切除全子宫和双附件后，不需要内膜保护，经评估认为乳腺方面没有疾病风险，便继续进行MHT治疗。

　　《柳叶刀-糖尿病与内分泌学》曾发表系列文章指出，更年期是实施预防和筛查策略的机会，以降低心脏代谢疾病的风险，使女性能够活得更长久、更健康。今年1月，心血管领域知名杂志《心脏》刊登一项中国人群研究指出，绝经后女性终生累积的雌激素水平越高，发生缺血性心脏病的风险就越低。

　　“对女性来说，更年期不是疾病，而是一个机遇。”沈健说，“MHT就是用现在的一颗药，来预防和减少罹患老年性疾病，如心血管疾病、糖脂代谢异常、骨质疏松、反复尿路感染等之后一把一把吃的药。《柳叶刀》2022年6月发表的一篇文章也提出了同一观点。”

　　这篇题为《对更年期的态度：是时候改变了》的文章结尾写道：在许多社会中，更年期长期具有负面含义，或被完全忽视。女性的价值不应该由生育能力的终结定义。相反，人生的这一阶段（指更年期）是一个机遇，一个新的开始。如果社会增加对女性的投入，帮助她们做好准备和迎接挑战，激发她们的全部潜能，她们就能在中年及之后的时间里，拥有丰富、充实、圆满的人生，并且获得良好的整体健康状况。

　　参考文献：

　　[1]https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/8735350/

　　[2]https://www.mdanderson.org/publications/focused-on-health/breast-cancer-and-weight-whats-the-link.h19-1592991.html

　　[3]https://www.stolav.no/siteassets/documents/Insomnia-and-the-Risk-of-Breast-Cancer.pdf

　　[4]https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/10213546/

　　[5]https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35674251/

　　[6]https://heart.bmj.com/content/110/3/170.long

　　[7]https://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(22)01099-6/fulltext

　　[8]中国更年期女性人数跃居世界首位. 人民网

　　[9]妇产科医师对激素补充治疗指南认知状况的调查. 中国妇产科临床杂志

　　[10]陶敏芳教授：更年期还在顺其自然？及时行激素补充治疗才是正解. 妇产科在线

　　[11]两会声音｜省政协委员周坚红：来看病的患者很年轻，更年期该怎么管起来. 钱江晚报

　　[12]指南解读 | 陈蓉教授：从新指南优化方案来看待MHT与乳腺癌风险. 妇产科网

　　[13]指南解读 | 舒宽勇教授：绝经激素治疗的适应证、禁忌证和慎用情况——《中国绝经管理与绝经激素治疗指南2023版》. 妇产科网

　　[14]《中国绝经管理与绝经激素治疗指南2023版》. 中华妇产科杂志