晚期卵巢癌手术治疗，专家为什么反对微创？_风闻

　　编者按：这是“医学界”推出的关注临床诊疗现状的文章，讲述了卵巢癌规范诊疗的进展。点击文末“医学新知”专栏合集，了解更多往期内容。

　　撰文丨燕小六

　　复旦大学附属肿瘤医院是我国第一批卵巢癌规范诊疗质量控制试点单位，亦是我国收治卵巢癌患者最多的中心之一，患者病情大多复杂。

　　“百分之七八十的收治患者病情偏晚，属于Ⅲ、Ⅶ期。最近刚做完一例复发的晚期卵巢癌肉瘤手术，非常艰难。”该院妇瘤科主任、中国抗癌协会卵巢癌专业委员会主任委员吴小华教授告诉“医学界”。

　　该名患者很年轻。进腹发现，整个盆腹腔都出现恶性肿瘤播散，肠管表面、肝膈面、盆底和膀胱表面布满癌细胞，手术切除难度大、范围广。根据病史，这与患者此前在外院接受卵巢肿瘤微创手术并采用腔镜下粉碎器粉碎肿瘤、取出造成肿瘤播散有关。近年来，妇科肿瘤微创手术备受争议。尤其是粉碎器治疗，极可能在腔镜的气腹状态下，于粉碎、取出恶性组织时，使肿瘤细胞播散到整个腹腔。

　　根据《卵巢癌诊疗指南（2022年版）》等，卵巢癌常见的全面分期手术、肿瘤细胞减灭术、联合脏器切除术等，均推荐开腹完成。“针对我国的妇科肿瘤诊疗现状，我坚决反对‘凡事皆微创’。但在我们的最新调查中，晚期卵巢癌患者行微创手术的，仍大有人在。”吴小华说。

　　他所说的调查，全名为《2023年中国卵巢癌诊疗现状白皮书》（以下简称《白皮书》），于近日发表在《中国实用妇科与产科杂志》。其结果显示，我国卵巢癌患者的5年生存率不断提高，但医患双方均存在诸多未满足的需求，手术、化疗等规范化诊疗有较大的可改进空间。

　　“这两组数据很重要”

　　《白皮书》共调研全国30个省份、近500名医生和1200例患者。就患者构成看，70%在确诊时处于卵巢癌晚期（Ⅲ期和Ⅳ期），较2022年有所增加（60%）。

　　《白皮书》旨在体现卵巢癌患者的诊疗现状及生存质量。吴小华认为，相较于2022年，以下数据反映出重要的临床诊疗变化：

　　手术实施：初次肿瘤细胞减灭术时，微创手术占所有术式的比例为17%，较2022年下降6%。

　　化疗进展：初始治疗后，患者术后进行化疗比例达97%，较2022年增长4%；初治晚期卵巢癌患者行新辅助化疗（NACT）的比例为35%，较2022年下降7%。NACT是化疗的一种，简单说就是先做化疗、缩小瘤体，让那些不宜手术的患者转化成可做手术的状态。

　　靶向治疗：96%的医生推荐患者进行BRCA1/2基因检测，较2022年增长3%；对于BRCA阳性的初治晚期卵巢癌者，75%的医生倾向推荐单药维持治疗方案，较2022年增加19%。

　　“我关注到微创手术和NACT占比下降，这很重要。”吴小华解释，卵巢癌治疗手段包括手术、化疗（包括NACT）、维持治疗等。其中，手术和化疗是主要手段。

　　卵巢癌的预后，和初次手术治疗能否达到R0有关。R0是指术后肉眼无癌，所有肿瘤病灶被完整切除的状态。由此带来的益处包括患者5年生存率、无进展生存期及中位总生存期的显著提高。

　　卵巢癌发病隐匿，早期没有典型症状，大多数患者确诊已是晚期。此时要达到R0，存在较大难度。吴小华称，临床可能会有两种解决方案。第一，纯靠手术技巧切除癌变组织。第二是针对特定患者，先做NACT尽可能缩小瘤体，再行手术。

　　“我们一直反复宣传，NACT不要滥用。不能看到腹水、胸水，就觉得手术范围大、开不掉，要做NACT。有些卵巢癌类型对化疗不敏感，如黏液性癌、低级别浆液性癌、透明细胞癌等，做NACT的益处不大。”吴小华说。

　　此外，NACT未必能给诊疗“加分”。“Cochrane系统评价”官网于2021年发文称，截至2019年的多项研究显示，针对晚期卵巢癌患者，术前行NACT和术后化疗在疾病死亡时间、疾病进展时间等方面，差异很小或没有差异。还有研究指出，有些患者经NACT后，肉眼不可见肿瘤，但很快会复发。

　　微创手术占比下降，和临床医生的诸多顾虑有关。《白皮书》显示，77%的受访医生认为微创手术存在肿瘤播散和种植转移风险，这较2022年增加5%。临床医生的顾虑还包括微创手术合适的患者少、可应用范围窄，手术操作困难和经验条件不足等。

　　吴小华强调，随着手术技巧不断完善，80%的晚期卵巢癌患者能通过超根治手术，达到R0状态。但这极难通过微创手术实现。根据多份指南，微创手术可能仅对一部分早期卵巢癌患者或探查活检的患者具有优势。

　　“以我的观察或经验来看，我国卵巢癌微创手术和NACT的占比仍然偏高，NACT应该控制在20%内。”吴小华强调，手术技巧和NACT的实施率呈“负相关”。也就是说，医生手术技巧越高超，上腹部手术和肠切除手术越娴熟，NACT比例就会继续下降。

　　从切口看手术规范化

　　卵巢癌被称为“妇癌之王”。我国每年有超过5.5万例新发病例和3.7万例死亡，死亡率居妇科恶性肿瘤之首。临床上常用“3个70%”，来描述卵巢癌的凶险，包括约70%的卵巢癌患者确诊时已是晚期，70%的患者会在初次治疗后两三年内复发，70%者的生存时间不超过5年——这远低于“健康中国”行动的总体目标。

　　“中国幅员辽阔，我们很难查明每个患者的治疗结果，也难以了解每台手术是否都能切到R0。《白皮书》收集了真实世界数据，通过一些细节能反映中国卵巢癌的治疗质量和现状。”吴小华称，“开腹手术切口选择位置”就是一个“非常直观的指标”。

　　根据《白皮书》的说明，卵巢癌开腹手术正中切口长度按从小到大、由下至上的顺序分为三类，其中第三类切口从耻骨联合到剑突下，是标准的卵巢癌手术切口。调查显示，三类切口的患者占比逐渐升高，分别为28%、31%、42%。最长的标准手术切口（下图位置3）患者占比较2022年上升12%。

　　患者手术术式选择情况。图源/中国实用妇科与产科杂志

　　吴小华指出，无论是分期手术还是肿瘤细胞减灭术，强调标准切口的目的是最大程度地探查、切除所有肉眼可见的肿瘤。“有两种卵巢癌复发较有代表性且让人惋惜。一是初次手术没有切除肿瘤累犯的肠管、导致盆腔局部复发；另一个是初次手术时，没有做上腹部脏器表面肿瘤减灭，导致短期复发。这些在标准大切口的开腹手术中，大概率是可以避免的。”

　　《白皮书》显示，患者似乎也认识到切口重要性。在手术术式选择上，87%的患者进行开腹手术，仅11%进行了微创手术。吴小华表示，卵巢癌的平均发病年龄是55岁-60岁，再加上晚期偏多，患者首先考虑的是治愈、是生存期长短。

　　“2023年，我们做到2000多例卵巢癌手术，包括初次治疗和复发治疗等。五年生存率达到50.5%，较10年前增长5%。部分可能归因于PARP抑制剂等维持治疗广泛使用，维持治疗普及率从2022年的53%升至2023年的63%。更重要的是，我们的手术技巧、化疗应用等更规范。”吴小华说。

　　亟须妇瘤专科化培训

　　“我国开展卵巢癌手术的医生，多是妇产科学习背景。由于本身的执业范围和观念限制，他们很擅长做腹腔镜微创手术，也习惯性地想用腔镜解决一切问题，包括卵巢癌。他们误认为患者会介意、甚至不能接受大切口。如果是由妇瘤专科医生接手，情况会明显改变。”吴小华说。

　　美国国家综合癌症网络（NCCN）指南推荐，对于晚期卵巢癌患者，是否需要选择NACT、NACT后是否可以接受肿瘤细胞减灭术等，都应该由妇瘤专科医生评估。该指南还提示，妇科肿瘤手术最好由妇瘤专科医生完成，实现患者最大受益。

　　日本千叶大学医学院的数据表明，对于晚期卵巢癌、输卵管癌和腹膜癌患者，若手术从普通肿瘤细胞减灭术扩展到上腹部手术，妇瘤专科医生主刀的R0比例会显著高于以妇产科医生为首的多学科团队（MDT）。2000-2007年，MDT团队的R0率为43%；2008-2012年妇瘤专科医生手术的R0率为78%。

　　这或是因为，晚期妇科肿瘤可能牵涉盆腹腔多个脏器。病灶可以累犯子宫、双附件、大网膜、肠管表面、盆底腹膜、腹主动脉淋巴结、肝脏、膈肌、脾脏等，手术范围甚至到达上腹部。主刀医生不仅要擅长妇科系统手术，还要会泌尿外科、肠道、上腹部手术。也只有这样，才能提高R0和患者总生存率。

　　目前，欧美国家拥有完善的妇瘤专科医生培训制度。医学生在经过3-4年妇产科住院医师培训后，必须接受3-4年的妇瘤专科培训。期间，肠道切除、上腹部手术、输尿管处理等病例的累积经验必须达到一定数量；此外还要掌握化疗、放疗技能，懂舒缓治疗及医患沟通等。

　　2023年10月，吴小华到丹麦访学。该国总人口600万左右。接待医院特意为其展示了一台晚期卵巢癌手术，“质量非常高。手术医生曾在德国、意大利接受妇瘤专科培训。”吴小华说。

　　我国目前没有妇瘤专科医生规范化培训或认证。吴小华认为，要建立这样的培训与评价、认证制度并不难。但组织管理以及培训支持、保障等面临很多实际问题，尤其是钱从哪里来。

　　“做《白皮书》，我们了解了很多卵巢癌的治疗细节。这样，我们在各地巡讲时，就能和大家分享现状，帮助同行真正了解我国卵巢癌诊疗的实际水准，特别是在我国没有实行妇瘤专科医生培训的情况下。”吴小华透露，2023年以来，中国抗癌协会在策划、推行一些培训项目，未来或可能发放经协会认可的“妇瘤专项培训证书”。

　　资料来源：

　　1.2023年中国卵巢癌诊疗现状白皮书. 中国实用妇科与产科杂志. 2023,39(12):1225-1232. DOI:10.19538/j.fk2023120116