纽约的医疗保险优势举报者诉讼达成和解 - 彭博社

特蕾莎·罗斯，前西雅图健康计划经理，2022年拍摄。罗斯对该公司提起了一项密封的举报者诉讼，她表示在发现他们通过虚假夸大会员的病情来从医疗保险获得更高的支付后，决定采取行动，该公司现在是凯瑟 Permanente 的一部分。

摄影师：乔维尔·塔马约/彭博社美国当局已达成和解，以解决一起举报者案件，指控纽约州一家健康保险公司通过夸大会员的病情来系统性地欺诈联邦医疗保险计划，以提高利润。

和解在周一的法庭文件中披露，但未详细说明和解金额。该诉讼在纽约西区的联邦法院进行，涉及一种医疗欺诈索赔类型，近年来受到司法部的越来越多关注。

该协议解决了一起始于12年前的案件，当时举报者特蕾莎·罗斯提起了一项密封投诉，指控广泛的欺诈行为。独立健康公司的一位代表周一没有立即发表评论。

司法部介入了2021年的诉讼，这是系列案件之一，聚焦于健康保险公司利用私人医疗保险优势计划中的支付规则来提高利润的指控。

医疗保险优势计划现在覆盖了超过一半的医疗保险受益者，2023年的费用为4530亿美元。这已成为美国最大的健康保险公司（包括联合健康集团、CVS健康公司和人寿保险公司）增长的关键驱动力。

然而，国会医疗保险顾问多年来一直对该计划的支付系统可能被操纵表示担忧。根据一份报告，医疗保险支付咨询委员会宣称“迫切需要进行重大改革”。

该组织估计，该计划支付的费用比传统医疗保险为同样受益人支付的费用高出约22%——这在今年转化为830亿美元——以通过私人计划覆盖人群。

阅读更多：主要保险公司正在从医疗保险中诈骗数十亿美元，举报者称

在拜登政府下，医疗保险和医疗补助服务中心正在收紧一些医疗保险优势的支付政策，变化将在三年内逐步实施。加上医疗费用的上升，导致最大的健康保险公司的收益和股价下降。

在2023年，信诺集团同意支付1.72亿美元以解决医疗保险优势欺诈指控。信诺没有承认责任。其他针对包括联合健康和Elevance健康公司在内的保险公司的案件仍在待决中。这两家公司对指控提出异议，并在法庭上进行抗辩。

每月付款

在医疗保险优势计划中，政府每月向健康计划支付每位注册成员的费用。这些付款旨在覆盖成员的医疗费用，基于患者的疾病进行调整，病情较重的患者会获得更高的付款。这是为了防止保险计划挑选健康人群，并充分补偿保险公司所产生的费用。

监管机构多年来一直警告支付系统容易受到操控和欺诈。举报人罗斯在十多年前首次对保险公司的做法提出了担忧。当时，她在一家华盛顿州的健康保险公司工作，该公司后来成为凯撒永久医疗的一部分。

为了增加收入，她的公司转向了一家名为DxID的外部供应商，该公司由独立健康公司拥有，帮助识别更多的诊断代码提交给医疗保险，从而获得更高的付款。该供应商挖掘患者病历以添加疾病，并促使医生签署修订。

但根据法庭文件，罗斯发现许多索赔是不准确的。她在接受彭博新闻采访时表示，她的公司抵制她修正提交的尝试。因此，她在2012年秘密提起诉讼，指控她的雇主和供应商欺诈医疗保险。

“你提交的每个诊断都是更多的钱，”罗斯在最近的采访中说道。

该案件在司法部调查指控期间保持秘密多年。政府在2020年介入此案，代表公众提出罗斯的索赔以追回资金。作为揭露此事的人，罗斯可以获得美国追回的任何资金的一部分。在2020年，她的前雇主，届时已成为凯撒永久医疗的一部分，达成和解，以630万美元解决针对它的索赔，而未承认不当行为。罗斯获得了大约150万美元。

Kaiser Permanente 之前告诉彭博新闻，它以诚信的方式提交了其医疗保险优势数据，并依赖于其供应商 DxID 的建议。

解封的诉讼

罗斯在 2019 年转到另一家公司，当时诉讼被解封，距她首次提交诉讼已过去七年。她失去了工作，无法找到另一份工作——一旦她被认定为举报人，健康保险行业没有人愿意雇用她，她说。

罗斯指控她公司聘请的供应商 DxID 及其母公司通过虚假夸大诊断代码来谋取利润。她的诉讼还个人指控了 DxID 的首席执行官贝茜·加夫尼。根据法庭文件，罗斯了解到这些公司是如何运作的，因为 DxID 在她自己的公司提出了新的医疗保险优势账单方法。

DxID 向其他健康计划推广其编码服务，并获得其带来的增加收入的一定比例作为报酬。例如，在 2012 年，它为罗斯的公司发现了数千个新的诊断代码，增加了超过 1200 万美元的收入，根据司法部在此案中的投诉。DxID 从中保留了 250 万美元。

这只是司法部指控独立健康和 DxID 通过提交虚假诊断代码所产生的数百万美元的一部分。DxID 于 2021 年关闭。独立健康在 2022 年之前的一篇报道中表示，告诉彭博社，它相信其编码政策是合法的。加夫尼的律师在周一晚些时候未回复寻求评论的电子邮件。他们之前告诉 布法罗新闻，她是“一个基于不准确指控的古老诉讼的不幸受害者。”

自从罗斯的案件曝光以来，她提出的问题引起了更多的关注。但她仍在推动医疗保险限制医疗保险优势计划可用的总金额，以限制它们操纵诊断代码以获取利润的动机。

“我不知道你们将如何阻止那些不良行为者在没有类似措施的情况下进行诊断，”她说。