人工智能如何用于争议健康保险拒赔 - 彭博社

人工智能能帮助你对抗保险拒赔吗？

摄影师：d3sign/Moment RF嗨，我是约翰，来自纽约。人工智能似乎在几乎每个行业中都获得了立足之地。现在它被用来帮助患者对抗保险公司的决定。但首先……

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保险拒赔被推翻

寻求医疗护理的美国人常常被告知不可以。健康保险公司或其他中介可以拒绝对处方药的请求或拒绝支付已提供的护理费用。患者有法律权利对这些决定提出上诉，但许多人并没有这样做。

一家新的初创公司Claimable，旨在帮助美国患者反击。它利用人工智能和一系列医学证据及法律知识来生成上诉信。

彭博社预测GSK的重磅疫苗销售在美国遇到麻烦后暴跌罗氏披露阿尔茨海默病试验中的患者死亡诺华心脏病、癌症药物销售增长令人失望赛诺菲的利润因早期疫苗销售和Dupixent的增长而提升“公司的目标是让患者有机会被倾听，而不是在面对保险拒绝时感到无助，”首席执行官兼联合创始人Warris Bokhari说。

Bokhari，44岁，在伦敦作为医生执业，之后在美国的一系列健康和科技公司工作，包括苹果、亚马逊和现在称为Elevance Health的保险公司。

他说，他在去年共同创办了Claimable，因为他观察到患者面临“绝不应该被发出的”拒绝，并且如果他们上诉，拒绝很可能会被推翻。

大多数人没有上诉。根据健康研究机构KFF对联邦数据的 分析，在私人医疗保险优势计划中，只有10%的拒绝被上诉，但其中大多数上诉成功地让保险公司撤销了拒绝。在平价医疗法案计划中，网络内拒绝的上诉率不到0.2%，KFF 在一份单独的报告中表示。

Claimable刚刚起步。该公司在10月初推出之前对系统进行了广泛测试。Bokhari表示，自那时以来，它提交的上诉不到100个。在推出前的测试中，患者通过该网站提交的上诉中赢得了80%。

目前，它仅设置为处理有限数量药物的索赔——像恩利和修美乐这样的昂贵药物，通常面临覆盖限制。患者支付40美元加运费来发送信件。

该网站提示患者上传他们的拒绝信，并回答一些关于他们情况的问题。然后，它利用一个医学、法律和政策知识库。Claimable使用ChatGPT背后的AI引擎生成上诉信，但系统确保大型语言模型受到“许多保护措施”的限制，博卡里说。“它没有能力创造数据。”

Claimable还为患者提供将上诉副本发送给有权人士的选项，包括保险公司高管、州监管机构、州长和联邦官员。这种升级在获得对上诉的快速回应方面可能至关重要，博卡里说。自推出以来，他表示，Claimable还没有失去过一次上诉。— 约翰·托齐

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