人们是否希望与阿尔茨海默病共存更长时间？——《华尔街日报》

插图：露西·琼斯一位我称之为罗伯特的病人最近到宾夕法尼亚记忆中心就诊时，开门见山地提出了一个简洁直接的请求：“我想尽快开始接受阿尔茨海默病的治疗。”

在我20多年的行医生涯中，从未有病人以这样的话开始就诊。一年前当我首次诊断罗伯特患有阿尔茨海默病时，我们关于治疗的讨论仅限于可能改善其认知和日常功能的药物。这些药物风险很小，但效果也有限。然而在7月6日，FDA批准了卫材和百健联合研发的仑卡奈单抗（商品名Leqembi）用于治疗阿尔茨海默病。到年底，FDA还有望批准礼来公司正在研发的另一款药物多奈单抗。

正如我向罗伯特及其妻子解释的，这些新药截然不同。在针对阿尔茨海默病两个早期阶段（轻度认知障碍和轻度痴呆）患者的试验中，两种药物都减少了大脑中β-淀粉样蛋白的积聚（这是导致该病的病理特征之一），并减缓了认知和功能衰退的速度。新药虽不能治愈阿尔茨海默病，但可以让患者在进入中度痴呆前，在这些阶段停留更长时间。

罗伯特目前处于轻度认知障碍阶段。他存在细微但明显的问题，导致日常生活效率降低。例如现在处理财务事务时他会遇到困难并偶尔出错，但尚能自行发现错误。当认知障碍恶化到需要妻子接手他曾经能完成的事务时，他的诊断将转为轻度痴呆阶段。

使用新型阿尔茨海默病药物治疗一年半后，患者病情进展为轻度痴呆的几率可降低约10%。但这一疗效伴随着显著风险——可能出现脑部微量出血和肿胀，导致跌倒、意识混乱甚至需要停药。此外还存在其他障碍：新疗法价格昂贵（如Lecanemab年治疗费高达26,500美元），实施过程复杂，既需全面检查确定适用性，又需严密监测副作用。据《神经病学》期刊上月研究显示，全美约800万轻度认知障碍患者中，仅8%-17.4%符合用药标准。

在与罗伯特夫妇讨论治疗方案时，一个耐人寻味的现象出现了。当我们客观权衡利弊后，谈话自然转向了更私人化、更主观的命题：他是否愿意以阿尔茨海默病患者的身份延长生命？

这个命题在伦理层面颇具挑战性。阿尔茨海默病与癌症、心脏病同属慢性进行性致命疾病。现代医学伦理要求医生帮助此类病患思考其期待的生活质量。但与罗伯特夫妇这类家庭的深入交流让我意识到，传统沟通模式存在局限。

通常医患双方要等到慢性病恶化才会开启生命长度价值的对话。但对罗伯特这样的患者，这种模式存在隐患——随着痴呆症状加重，他的注意力、记忆力及语言能力将持续退化，最终将完全丧失自主决策能力。

不过目前，他还能做到这一点，这就是为什么我问了他一个我已开始融入临床实践的问题：“未来某个时候，您会希望停止治疗吗？”

他点头表示肯定，并谈到自己多么喜欢在费城散步以及在一家非营利组织做志愿者。他知道迟早他将无法继续这些活动，那时他就想停止治疗。接着他的语言开始变得不连贯。他用断断续续的短语提到尿布、进食困难、住在养老院、认不出人。“变成植物人。你懂的，”他强调说，“没有生活质量。”

PET扫描显示阿尔茨海默病对大脑的影响。图片来源：SCIENCE SOURCE和许多患者一样，罗伯特用自理能力——如进食、穿衣和如厕——来定义自己的生活质量。我理解其中缘由。“我绝不会送他去成人日托中心”，“我宁愿死也不住养老院”——这些宣言是对美国混乱、资金不足且人手短缺的痴呆症护理体系过于常见的情绪化反应。但如果我们凝聚政治意愿，这个体系是可以改善的。

罗伯特最担心的是丧失那些定义他身份的行为。他担心大脑受损会如何摧毁他的心智。“变成植物人”这个说法，恰恰暴露了我们描述痴呆如何改变心智时的词汇贫乏。我们的文化充斥着“植物人”、“行尸走肉”、“第二童年”这类词汇。当患者及其家人面临是否要带着阿尔茨海默病延长生命的抉择时，他们需要更准确的方式来理解阿尔茨海默病如何作为一种心智疾病存在——而要做到这一点，我认为我们非得把痴呆护理变成哲学研讨会不可。

有些生物拥有心智，有些则没有。南瓜花会向阳生长，但多数植物学家会认同它并非渴望面朝温暖阳光，或在移动中体验欢愉。人类却会如此。变形虫会向糖分移动，但不会像人伸手拿取甜点时那般感受快乐。当我们的记忆将这些经历编织成有意义的长河，便形成了自我存在的感觉。

人类心智不仅是大脑的产物，更是大脑与环境耦合系统的产物，这个系统被称为"延展心智"。我们都在使用智能手机、笔记本和他人来维持心智运转，从而保持自我。阿尔茨海默病对大脑的损伤越严重，患者就越需要这些外部延伸来维系心智。例如当罗伯特出现空间记忆障碍时，他的智能手机能引导他在费城街头漫步回家；要延续志愿服务，他可能需要妻子或护工的协助。通过这些适应性调整，他的自我存在感可能基本不受影响。

当我向患者及照护者解释新型阿尔茨海默病药物时，总会强调：最有效的治疗方式之一就是他人的陪伴。照护不仅是家务劳动，更意味着感知并支持痴呆症患者的心智。我发现向患者和照护者阐释这个耦合系统，能帮助他们理解阿尔茨海默病如何影响双方——我所说的"我们共有的存在感"。从某种意义说，他们共同罹患此病。是否延缓病程的抉择，本质上是个相互依存的共同决定。

罗伯特在思考妻子在决定是否继续治疗时的角色：“我想她会做主的。”影响她判断的一个关键因素，是她对丈夫心智状态的感知——即她对“作为罗伯特是怎样的体验？”这一问题的回答。“就目前而言，”她沉思道，“罗伯特还是那个罗伯特。”他对此表示认同。

另一位化名沃尔特的病患妻子给出了不同答案。她的丈夫经常将她与他人混淆：“我觉得他有时很害怕，可能是在逃避现实。”但她接着解释，自己仍能在音乐会和舞蹈表演中看到他流露的喜悦。只要这种能力尚存，她就希望丈夫能接受新型治疗。这份心愿表明，即便面对认知障碍和现实扭曲，照护者与患者仍能找到情感联结与生命意义。这也揭示了艺术如何助力实现这种连接。

随着时间的推移，部分患者和照护者会逐渐丧失“我们依然是我们”的感受。当患者的心智变得难以感知，维系这种感知的精神支柱也令人精疲力竭。“她比过去糟糕千百倍”——这是某位女儿对母亲晚期痴呆症的总结。原因不仅是功能或认知的丧失，更是母亲再也无法展现那种“完全属于她”的幽默与欢笑。数月后，女儿为母亲申请了临终关怀服务。

当今阿尔茨海默症治疗的革命，需要伴随文化观念的革新——将讨论焦点从生活质量转向心智质量。医生需要询问患者“作为你是什么感受”，并通过人际支持、特定活动和技术手段来建立有意义的连接。如此，我们才能更从容地面对关于启动或终止治疗的艰难抉择。

杰森·卡拉维什是一名医生，宾夕法尼亚记忆中心联合主任，著有《阿尔茨海默病的问题：科学、文化和政治如何将一种罕见疾病转变为危机，以及我们能做些什么》。

刊登于2023年12月16日印刷版，标题为《人们希望与阿尔茨海默病共存更长时间吗？》。