人们在医疗保险上常犯的大错——以及如何避免它们 - 《华尔街日报》

老年人在选择医疗保险时，常会落入隐蔽而代价高昂的陷阱，导致他们陷入困境——无法获得所需的医疗服务。但如果你知道方法，还是有办法避开这些陷阱的。

洛泰尔·布吕托，66岁，居住在加州西好莱坞的演员，去年加入了一项名为Medicare Advantage的私人保险计划。去年五月他被诊断出前列腺癌后，发现他想看的专家不在其联合健康HMO有限的网络内。他在获取检查和治疗时面临延误。

当他试图通过转投联邦政府运营的传统Medicare来接触更多医生时，他遭遇了更大的震惊。布吕托担心高昂的自付费用，因此他尝试获取一种称为Medigap的补充保险计划，以覆盖这些费用。然而，由于他的癌症诊断，健康保险公司拒绝了他。

他没有意识到自己可能会被拒绝。“我没有充分了解情况，”布吕托说。“我太愚蠢了。”

布吕托获取Medigap计划的挣扎展示了老年人在选择保险时可能忽视的风险之一。Medicare的受益人通常不知道他们只有在特定时间才有权获取Medigap政策，如果那时不行动，以后可能就无法购买了。

Medicare的开放注册期从周日开始，持续到12月7日。在此期间，受益人可以为明年选择新的计划。选项包括政府提供的传统Medicare，或是多种多样的Medicare Advantage计划，这些都是提供相同福利的私人保险产品。

特别是医疗保险优势计划的广告，可能会承诺提供丰厚的额外福利，如牙科和视力保险，甚至帮助支付食品费用，以及慷慨的财务条款。但消费者权益倡导者表示，老年人应注意其中的弊端。对于今年秋季参加医疗保险开放注册的人来说，以下是五个最大的陷阱——以及如何避免它们。

66岁的Bluteau发现，他想看的专家不在其UnitedHealthcare HMO有限的网络中。### 补充医疗保险陷阱

最大的陷阱之一就是Bluteau所遭遇的情况。有健康问题的患者可能想转投原始医疗保险，但他们无法购买补充医疗保险。“这就是人们陷入困境的地方，”医疗保险倡导中心的高级政策律师Kata Kertesz说。“他们病情严重，却无法转换。”

补充医疗保险，或称医疗保险补充保险，与大多数健康保险的规则不同。对于其他类型的保险，保险公司不能根据你的健康状况拒绝你或向你收取更多费用。而对于补充医疗保险，这种保证只在某些时候有效。

对于许多参加传统医疗保险的人来说，补充医疗保险至关重要。原始的政府计划可能会让受益人承担高额的自付医疗费用，而且没有上限。补充医疗保险政策有助于支付这些费用。它们有标准化的设计，列在这里。

作为老年人加入医疗保险后，您获得补充医疗保险（Medigap）的最佳时机是在年满65岁首次参保时。此时您有六个月的窗口期可以购买Medigap保单，保险公司不得因您的健康问题拒保或加收费用。

在少数其他情况下您也享有联邦"保证承保"权利，例如在有限的初始"试用期"内退出联邦医疗保险优势计划（Medicare Advantage）。您可在此查看详情。但若不在受保护的窗口期内，您可能无法获得Medigap计划。

各州对Medigap也有保护政策，少数州甚至要求通过"保证承保"机制持续提供该计划。您可查阅本州相关规定，但最好直接联系州保险监管部门。各州保险局联络信息见此。

布鲁托确诊前列腺癌后，在检查和治疗过程中遭遇延误。### 医生选择受限

联邦医疗保险优势计划参保者常陷入的另一困境：可选择的医生和医院极为有限。这类计划——特别是健康维护组织（HMO）——往往设有严格的医疗网络，有时意味着参保人无法前往心仪的医疗机构就诊。

如果前往家乡以外的地区，他们可能也难以获得医疗服务。

布鲁托在保险代理的建议下选择了HMO计划，他说当时并未意识到该计划缺少他想看的医生。最终他成功转投了另一项联合健康保险的Medicare Advantage计划，即优选医疗机构（PPO），其中包含了他所需的医生。

联合健康保险表示，其拥有全国最大的医疗网络和多种计划方案，“协助Medicare消费者找到合适的计划是我们的首要任务”。

您可以在保险公司网站上查询网络内医生的目录，但需谨慎。“这些信息可能极不准确，“非营利组织Medicare权益中心的高级联邦政策助理朱莉·卡特表示，“情况很混乱，除了做大量实地调查外，我们目前没有更好的解决办法。”

切勿轻信——务必亲自核实。您应该致电对您重要的医生诊所和医院，并考虑查询可能意外需要的其他服务提供者，如养老院。同时应联系保险公司，明确说明您正在研究的具体计划以及您想要的医生和医院。

如果您选择了有限网络，请注意您青睐的医生随时可能退出该网络。目前全美范围内，部分医院系统正在退出Medicare Advantage计划。

布鲁托与一位邻居合影。他当初不知道申请Medigap补充保险时可能遭到拒绝。### 文书工作问题

联邦医疗保险优势计划有时会延迟或阻碍获得医疗服务。最近的一项政府调查发现，一些受益人被拒绝提供本应涵盖的服务。你可能需要在手术前获得保险公司的批准，或者从你的初级保健医生那里获得转诊才能看专科医生。你可能还会发现，广告中吹嘘的那些花哨的额外福利极其有限。

非营利组织加州健康倡导者的教育和培训专家塔蒂亚娜·法西厄表示，老年人通常不会关注这些问题，尤其是当他们健康的时候。“明天你可能中风，“她说。“一旦你开始使用更昂贵的护理，那就是刹车的时候了。”

要了解这些障碍，你应该查看 Medicare.gov工具中的计划。当你滚动每个表格时，你会看到特定类型的护理旁边有小的"适用限制"通知，如住院使用或放射扫描。点击它们，你会发现更多关于你可能需要满足哪些要求才能获得此类服务的详细信息，比如保险公司的预先批准。

要获得更深入的解释，你应该访问保险公司的网站，查看关键文件，如福利摘要和完整的"保险证明”。这里有一个例子，这里是另一个。它们既困难又复杂，但它们几乎包括了关于该计划的所有需要知道的内容。

药物保障不足

您的药物保障可以通过独立的D部分计划获得——如果您参加的是传统医疗保险，则需要此计划——或者包含在您的医疗保险优势计划中。无论哪种方式，您都可以使用Medicare.gov查看您的处方药是否包含在内。这值得每年做一次。您可能还想访问保险公司自己的网站，查看访问限制以及列出所有涵盖药物的“综合处方集”文件。这里有一个示例，这里是另一个。

“我没有充分了解情况，”Bluteau说。### 有偏见的建议

小心您寻求建议的地方。推销医疗保险优势计划的广告可能会闪现政府医疗保险卡的图片，并包括一个看起来官方但不是真正的联邦号码的免费热线。警惕与特定保险公司或在线机构相关的网站，这些机构可能有强烈的动机推动某些计划。

一个不错的选择是偏爱以.gov或.org结尾的网站。要找到真实、公正的信息，最好从医疗保险自己的网站开始。州健康保险援助计划在每个州都有顾问，您可以在这里找到他们——他们通常非常知识渊博。医疗保险权利中心维护一个全国帮助热线。健康研究非营利组织KFF有有用的背景信息，医疗保险倡导中心也有。与您有关系的本地代理人或消费者倡导者也可能有所帮助。

写信给安娜·怀尔德·马修斯，邮箱：[email protected]

刊登于2023年10月17日印刷版，标题为《如何避免人们在医疗保险上犯下的昂贵错误》。