你确定自己得了癌症吗？——《华尔街日报》

插图：大卫·克莱因前来就诊的患者显得惊惶不安。这位六十多岁的男性两周前因持续疲劳和体重下降前往急诊室就诊。当时他的血常规显示异常：严重贫血且免疫系统功能低下。为此他住院接受输血以纠正贫血，并进行了骨髓活检以查明病因。活检报告提示他患有癌症——可能是骨髓增生异常综合征或急性白血病，接诊医生告知他需要转诊至专科医生（即我）处进一步治疗，并建议他尽快安排个人事务。

癌症的本质是异常细胞无视机体停止生长的信号而过度增殖。癌细胞会侵蚀正常组织并损害其功能。当这种情况发生在肺部时，会形成肿块导致呼吸困难或咳嗽；白血病则起源于造血组织骨髓，癌细胞的生长会破坏这个"造血工厂"导致血象异常。

我仔细复核了转院带来的骨髓活检报告，结果显示其骨髓中25%的区域已被白血病细胞浸润。

但这个诊断结论存在疑点：首先，该患者的血象恶化程度较典型病例轻微；其次，他的整体状态优于我接诊的其他白血病患者。为谨慎起见，我为他重新安排了骨髓活检，并追加了多项血液检测。

诊断癌症可能颇具挑战性，尤其对于罕见癌症而言。急性髓系白血病占所有新发癌症病例的1%，美国每年约每10万人中有4例发病。相比之下，乳腺癌占新发癌症的15%，美国每年约每10万名女性中有130例发病。在社区医疗机构执业的普通肿瘤科医生接诊的乳腺癌患者远多于白血病患者——分析肿瘤活检的病理学家亦是如此。两者在识别常见癌症方面经验更丰富，但可能忽略暗示或排除罕见病症的细微迹象。

误诊发生的频率有多高？我主持了一项由美国国家心肺血液研究所和国家癌症研究所开展的研究，收集了2000名血象异常且疑似骨髓增生异常综合征患者的临床信息和骨髓样本。这些患者来自全美140多家癌症中心。我们将地方癌症中心的诊断结果与专攻骨髓增生异常综合征及白血病的病理学家的诊断进行比对，后者对同一批骨髓样本进行了复核。

结果令人震惊：专家病理学家与地方医生的诊断一致性仅80%。这意味着每5名患者中就有1人可能被误诊——包括未患癌却被判定患癌、实际骨髓中的癌症类型被误判，或已患癌却被判定无癌。

由于专家对样本的分析是在活检数月后进行的，这些信息无法实时反馈给患者。我们三位专攻骨髓增生异常综合征和白血病的专家在复核患者于地方癌症中心接受的治疗方案时，发现了更令人不安的现象：约7%的误诊患者同时接受了错误治疗。其中部分患者治疗不足，另一些则在未确诊癌症的情况下接受了化疗。

我的病人差点就经历了这种情况。我们的病理学家评估了他的第二次骨髓检查，结果正常。然而，他的维生素B12水平非常低，但注射维生素可以纠正这一点并恢复他的血细胞计数。当我们告诉他这个好消息时，他泪流满面，双手抱头，前后摇晃着感谢上帝和我们。我只能想象在他以为自己患有白血病的那几周里所承受的压力。

乳腺癌、黑色素瘤、肺癌和其他肿瘤也有类似的误诊率报告。其中一些是病理分类上的细微差别，只有像我这样的书呆子才会争论，不会影响患者的预后或治疗。其他的则更为严重。

癌症诊断的准确性也会影响人们对新批准的癌症药物疗效的信心。我最近参加了美国食品药品监督管理局肿瘤药物咨询委员会的一次会议，我们的小组就一种治疗侵袭性淋巴瘤患者的药物的临床试验发表了意见。淋巴瘤是另一种诊断具有挑战性的癌症。2012年，纪念斯隆-凯特琳癌症中心对700多名寻求第二意见的淋巴瘤患者进行的一项研究中，约17%的患者诊断发生了重大变化，从而改变了推荐的治疗方案。

在FDA的会议上，我们了解到，对于一种亚型的侵袭性淋巴瘤，新药效果很好，甚至比标准疗法延长了患者的生存期。对于另一种亚型，这种药物似乎没有多大作用。而对于第三种亚型的淋巴瘤患者，这种药物可能造成了伤害。这项试验招募了来自全球200多个地点的近900名患者。没有一例患者的诊断是由具有淋巴瘤专业知识的病理学家确认的。

尽管如此，美国食品药品监督管理局（FDA）今年早些时候还是依据该试验结果批准了这款药物。鉴于其在未经证实的淋巴瘤诊断中疗效范围广泛，我们很难判断这种疗法相较于先前标准治疗方案的可信度。研究表明，与获批前的临床试验表现相比，药物在获批后对普通人群的疗效往往会有所下降。未能确诊癌症可能是原因之一。

政府应要求癌症诊断必须经过专家确认，以确保新药对其获批适应症的癌症确实有效。我们还应当将获取第二诊疗意见——无论是诊断结论还是治疗方案——确立为患者和医生服务的标准流程。对于癌症这样凶险的疾病，误诊可能带来毁灭性后果。

塞克斯博士是迈阿密大学西尔维斯特综合癌症中心血液学主任，著有《当血液崩溃时：白血病的人生启示》与《药物与FDA：安全性、有效性及公众信任》。

刊载于2023年8月26日印刷版，原标题《你确定自己得癌症了吗？》。