当你的健康保险拒绝承保治疗时如何反击 - 《华尔街日报》

当患者面临保险纠纷时，可以采取措施保护自身权益。图片来源：Jae C. Hong/Associated Press美国民众对医疗保险公司的抱怨层出不穷，但许多人不知道——只要掌握方法——其实有途径可以反击。

根据非营利健康研究机构KFF周四发布的调查报告，多数消费者都遭遇过医疗保险问题。受访者抱怨称：保险公司拒绝赔付他们认为应涵盖的医疗服务、网络内不包含关键医生和医院、延迟或拒绝患者获得治疗和药品等。

参与调查的退休政府承包商约翰·里德尔胡佛（John Ridlehoover）享有联邦医疗保险，他表示有时难以获得所需治疗。最近当其内分泌科医生开具持续血糖监测仪处方时，保险公司直接拒保。

“他们为什么拒绝？我完全不明白。“84岁的宾夕法尼亚州上奇切斯特居民里德尔胡佛说。经医生申诉后保险公司推翻了原决定，目前该设备正帮助他控制血糖水平。

总体而言，调查中58%的参保成年人表示在过去12个月遇到过医保使用问题。健康状况不佳的受访者比例更高。在自评心理健康状况"一般"或"较差"的消费者中，约四成表示曾无法获得所需药物或服务。

这项于今年初开展的调查涵盖了3,605名受访者，包括购买商业保险及享受联邦医疗保险（Medicare）和医疗补助（Medicaid）的人群。

“恰恰在你最无力应对行政繁琐程序时，问题就找上门来，“康涅狄格州医疗维权专员泰德·杜利特尔表示，“这时的你确实处于最脆弱状态。”

保险行业组织美国健康保险计划（AHIP）指出，多项调查显示消费者对医保评价较高。事实上，KFF调查中81%受访者给予其医保计划积极评价，尽管多数人反映存在障碍。AHIP发言人表示保险公司正致力于提升服务可及性、经济性和便利性。

KFF调查发现约半数遇到保险问题者最终获得满意解决。

大多数消费者未意识到自己有权向独立第三方申诉医保拒赔。约四分之一清楚应联系哪个政府机构解决医保问题。许多人对自身医保计划细则也不甚了解。

“绝大多数人希望能有个'1-800解决我的保险问题’的求助热线，“KFF高级研究员凯伦·波利茨表示，“很多时候人们根本不清楚问题出在哪里。”

消费者权益倡导者和保险专家表示，当面临保险纠纷时，患者可以采取多项措施保护自身权益。

专家指出，消费者首先应了解自己的保险计划。联邦政府提供了医疗保险术语词典作为参考工具。同时应获取阐明保险规则与限制的文件，例如保险福利摘要。该摘要通常包含详细计划说明的链接，其中列明完整条款。这些文件通常可通过保险公司或雇主获取。

这些文件至关重要，因为不同保险计划差异显著——例如许多计划不涵盖减肥药物（如Ozempic及其同类产品Wegovy），而部分计划则包含该项保障。关于自付费用的相关规定往往较为复杂。

凯撒家庭基金会调查发现，多数保险纠纷涉及预期承保项目被拒付、药物不在承保范围或预授权医疗遭拒/延迟等情况。维权人士强调，遇到此类情况不应轻易放弃。

“不要接受简单拒绝”，纽约社区服务协会健康倡议副总裁伊丽莎白·本杰明表示，该机构提供消费者健康维权服务，“要坚持不懈地申诉”。

消费者可先致电保险公司，询问治疗被拒或账单未承保的原因，并了解申诉流程。保险公司提供的"福利说明"等文件中应明确标注申诉选项。

倡导者建议消费者应始终详细记录与保险公司的对话内容，包括通话时间日期及公司代表姓名，并保存所有书面文件。这些文件包含重要信息，例如申请报销服务的计费代码。

另外：不要拖延太久，因为保险公司可能设有申诉资格截止期限。

如需撰写申诉信，消费者可寻求州援助计划——您可查询所在州是否提供此类服务此处。针对医疗保险，各州还设有专项计划，详见此链接。部分计划提供自助指南，例如这些。

另有非营利组织可协助保险纠纷申诉，如患者倡导基金会、医疗保险倡导中心及医疗保险权利中心。低收入群体和医疗补助受益人或可获得免费法律援助；查询此处。患者也可考虑聘请专业顾问，这些在线目录可协助联系相关人员。

首次申诉通常是在保险公司内部进行。您应与医生或医院密切合作，他们可能可以代表您提交申诉。有时问题仅在于初始索赔或授权申请中遗漏了某项必要信息。

对于更复杂的情况，本杰明建议消费者提交书面申诉而非仅通过电话申请，这样可以通过电子邮件或传真整理更详尽的证据并保留申诉记录。

若争议焦点是健康计划认定治疗不具备医疗必要性，您的医生可以撰写说明信，引用医学文献解释所需治疗的原因。您也可以自行收集研究资料——可在此处查阅相关研究。

同时应查阅保险计划的医疗政策，确认拒赔是否符合保险公司自身规定。这些信息通常公开可查——例如以下是CVS Health旗下安泰保险、信诺集团及联合健康集团联合健康保险的相关链接。

若保险公司维持拒赔决定，仍有转圜余地。通常您可向第三方（通常是独立审查机构或政府监管流程）提出申诉。具体操作信息通常会包含在保险公司发出的拒赔信中。

如果找不到，您所在州的保险部门应该能提供帮助，您可以在此处查找其联系方式。对于医疗保险，这里包含了如何及何时进行第三方审核的说明，这里则是联邦指南。

写信给安娜·怀尔德·马修斯，邮箱：[email protected]