危及医疗保险偿付能力的缺陷——《华尔街日报》

拜登总统与众议院共和党人达成了一项债务上限协议，但避开了联邦赤字的核心驱动因素：医疗保险。若不加以改革，该计划将引发债务灾难。然而曼哈顿研究所的最新研究证明，这种灾难并非不可避免——华盛顿完全可以在改革医疗保险的同时保障参保人权益。

某种程度上，共和党拒绝在债务上限法案中纳入实质性医改并不令人意外。正如国会预算办公室前主任道格拉斯·霍尔茨-埃金所言：“社会保障是格林纳达，医疗保险则是越南。“自该计划启动以来，民主党人就一直抵制医改尝试，如今更与共和党民粹主义者结成同盟。众议院共和党人畏惧此举可能引发的政治风波。

但这里存在一个不小的问题。医疗保险支出预计将在十年内翻番，到2032年达到1.9万亿美元——是国防开支的两倍。国会预算办公室2022年预测，未来30年债务占GDP比重将从98%飙升至185%，远超二战时期水平。除利息支出增长外，国会预算办公室预测的赤字增量中有四分之三 solely 源自医疗保险。

民主党人坚称解决之道在于加税，但联邦财政收入已从1972-2021年平均占GDP的17.3%上升至2040年代的19%。若立法者希望在避免扼杀就业的增税前提下实现预算平衡，改革医疗保险势在必行。

好消息是，解决这个问题而不损害受益人是可能的。尽管人们普遍关注医疗价格上涨和婴儿潮一代老龄化问题，但医疗保险受托人估计，未来几十年内，因价格和人口结构变化导致的医保成本增长很可能低于经济增长速度。也就是说，向未来退休人员提供现有医疗保险服务的成本预计将占GDP的比重下降。

该计划预计的增长实际上是由不断新增的医疗保险覆盖程序和服务所驱动，并且缺乏立法监督来确保纳税人的钱花得物有所值。

1997年至2011年间，实际人均医疗保险支出增长的85%用于新增的医疗程序代码，这些代码标志着额外的医疗服务。心血管手术的医生服务支付从2000年的13亿美元增加到2019年的30亿美元，其中23亿美元用于2000年时还不存在的服务代码。医生给药支出从2000年的34亿美元激增至2019年的171亿美元，其中149亿美元用于本世纪初还不存在的代码。

目前，对于新增项目是否具有成本效益几乎没有筛选机制。这与医疗保险其他方面严格的支出监督形成鲜明对比。国会的现收现付规则限制了会增加预算赤字的权益立法变更。联邦法律还要求医疗保险和医疗补助服务中心（CMS）对现有程序和服务的费用调整必须对联邦预算产生中性影响。但CMS新增的计费代码却不受此类约束。

结果是，无论是国会还是行政部门，都不负责考虑将新服务纳入基本医疗保险福利包的成本。不出所料，这种失衡促使游说者鼓动医疗保险和医疗补助服务中心（CMS）将本可作为现有服务简单计费代码调整的小改动重新归类为全新程序。CMS的制定规则在2016年使医疗保险年度支出增加了60亿美元，2017年增加了100亿美元，2018年增加了60亿美元。

为了堵住这一代价高昂的财政漏洞，国会应被要求批准任何会增加医疗保险赤字的新计费代码。与医院和医生项目费用的传统斗争不同，这一限制不会威胁到医疗保险受益人获得现有服务。它只会迫使国会停止将责任推给联邦官僚，真正审议福利扩展的价值以及如何为其买单。

反对者担心这可能会抑制医疗创新，但其他基于市场的保险仍会资助这些进步，并注重效率。医疗保险优势计划仍可自由为尚未纳入基本医疗保险福利的额外服务和程序提供支付。与传统的按服务收费医疗保险不同，医疗保险优势计划有强烈动机覆盖那些能以比现有治疗更低成本恢复患者健康的疗法，并且可以为成本增加的疗法提供铂金级覆盖的补充保费。

对于高价值的新服务，国会采取行动扩大基本福利仍然是合理的，国会希望确保所有人都能获得这些服务，并由所有纳税人而非医疗保险受益人为其买单。但要求正式批准费用表中的此类新增项目，将减缓医疗保险成本的无差别上涨，并有助于在未来几十年内抑制政府支出的增长。

波普先生是曼哈顿研究所的高级研究员。

5月17日，参议员伯尼·桑德斯在华盛顿的新闻发布会上发言。图片来源：卡罗琳·卡斯特/美联社刊登于2023年5月31日印刷版，标题为《危及医疗保险偿付能力的缺陷》。