《华尔街日报》：如何让健康保险承保Ozempic等减肥药物

如果你想使用Ozempic或Wegovy这类热门药物减肥，最困难的部分可能是找到支付方式。

保险公司和雇主因担心这些每月标价900美元以上的药物成本，常在患者寻求减肥药物时设置障碍。但如果你符合条件，仍有办法让医保支付处方费用——若不符合，也有一些替代方案。

“你必须准备充分资料，否则他们很容易直接拒绝，“Carrie Boswell说道。她在今年二月成功让保险公司开始承保其Wegovy处方（该药与Ozempic属同类药物）。

经过研究药物和医保要求后，Boswell女士给医生写了详细说明，包括她的糖尿病家族史和充血性心力衰竭情况。根据医学标准，她符合肥胖定义，并计划通过该药物减重约60磅。她还证明自己已尝试过另外两种减肥药——这是保险公司批准Wegovy的前提条件。

“你展现的知识越专业，他们就越重视，不会认为你今天刚在TikTok上看到就随便申请，“41岁的联邦雇员Boswell女士表示，她居住在华盛顿特区附近。

保险公司表示他们正努力确保药物被真正需要的患者安全使用。Cigna集团首席健康官David Brailer指出：“减肥药有漫长复杂的历史，从安全隐患到高停药率造成的浪费”，因此雇主们对新药覆盖持谨慎态度。

诺和诺德公司生产的Ozempic因社交媒体传播和名人对其减肥功效的推荐而需求激增。美国食品药品监督管理局(FDA)批准该药物用于降低2型糖尿病患者的血糖。含有相同活性成分的Wegovy则被专门批准用于减肥。

礼来公司的另一款药物Mounjaro也获得了FDA的糖尿病治疗许可。试验发现该药物同样具有减肥效果，预计将获得相关使用批准。

医生和专家为希望获得Ozempic、Mounjaro或Wegovy保险报销的患者提出以下建议：

首先咨询医生

必须通过医生评估这些药物是否适合您的临床情况。这些药物可能产生显著副作用，医生建议患者应与医师密切配合以了解风险并监测治疗效果。

建议咨询肥胖症专科医生，他们能制定综合治疗方案并熟悉保险流程。您可在此查询专科医生。

若医生确认您适合使用这类药物，可先核查保险计划是否涵盖减肥药物——许多保险（包括联邦医疗保险）并不包含此项。

减肥常被视为“美容”类别，但这一观念正在改变，因为医生们越来越将肥胖视为需要治疗的医学问题。（在选择明年的健康保险计划前，您可能还需确认减肥药物的报销政策。）

诺和诺德公司估计约4000万超重或肥胖的美国人有保险覆盖，该公司提供在线工具帮助查询您的计划是否包含Wegovy。但仍需仔细核对保险条款，可致电保险公司或查阅药品目录（即承保药物清单），通常可在保险公司官网查询到。

明确您的健康保险细则

若保险涵盖减肥药物，可能包含Wegovy但不含Ozempic和Mounjaro——后两者未获FDA批准用于减肥，因此通常不纳入报销范围。

医生可能需要向保险公司或药房福利管理者申请预授权才能报销Wegovy处方。部分保险公司如联合健康集团的UnitedHealthcare、CVS Health旗下的Aetna及Cigna集团，其官网公布审批规则。

加州大学旧金山分校医学体重管理诊所的医疗主任戴安娜·蒂亚拉建议医生和患者在申请保险时尽可能具体说明情况。“如果被拒绝，要询问原因，“她说——然后再次尝试。

许多保险计划要求患者的体重指数（BMI）至少达到30才有资格使用Wegovy，或者BMI达到27并伴有至少一种相关健康问题，如高血压。这些标准是基于证明该药物有效的研究中的患者特征。您可以在线计算您的BMI。

医生和高管们表示，除了BMI外，一些健康保险计划还希望看到患者已经通过改变饮食和运动来尝试减肥的证据，最好是通过一个有组织的计划。您可能需要提供收据或其他文件，如医生或营养师的证明，来证实这一点。

其他保险要求患者在开始用药的同时参加行为减肥计划，一些雇主开始强制要求并覆盖特定版本的计划。

医生们指出，即使您的保险计划不涵盖减肥药物，它很可能仍然涵盖用于治疗2型糖尿病的Ozempic或Mounjaro，或者两者都涵盖——如果您患有糖尿病，这通常是更容易获得药物的途径。

“有时，如果患者患有糖尿病，甚至不需要事先授权，“肥胖医学协会候任主席、肥胖治疗公司Enara Health的首席医疗官莉迪亚·亚历山大说。

但如果你没有糖尿病，保险公司可能会拒绝承保奥赞匹克（Ozempic）或蒙扎罗（Mounjaro）这类仅用于"超适应症"目的（如减肥）的药物。

如果健康保险不涵盖减肥用途，许多健康计划很可能仍会为2型糖尿病患者承保奥赞匹克或蒙扎罗。图片来源：Margaret Albaugh/华尔街日报若您未患糖尿病且保险计划不包含减肥药物，您可能面临艰难处境。许多州医疗补助计划不涵盖减肥药物。私营保险方案各有不同，但个人和小企业购买的保险类型通常不包含肥胖治疗药物。

部分患者及其医生已发起请愿，要求雇主修改政策或破例承保。诺和诺德公司提供模板信函供使用。该公司表示，雇主加入是扩大承保范围的关键。

您可能面临高昂费用

即使获得保险承保韦戈维（Wegovy）、奥赞匹克或蒙扎罗的患者，也可能需要承担高额自付费用。非营利健康研究机构KFF分析显示，2021年患者使用奥赞匹克或其同类药物的月均自付额为66美元，但医生表示有时保险计划要求患者按比例支付药物费用（即共同保险），金额可能高达数百美元。   

对于无力承担费用或无法让保险公司全额赔付的患者，制药公司有时会提供帮助，尽管通常有限制。对于保险计划涵盖Wegovy的患者，诺和诺德提供援助，可将他们每28天供应的自付费用降至最低零元，最高优惠225美元。

对于没有Wegovy保险覆盖的患者，诺和诺德提供全额零售价减免500美元的折扣。这500美元折扣适用于最多12次28天供应的续药。

礼来公司为商业保险的2型糖尿病患者使用Mounjaro提供优惠卡。如果Mounjaro在保险范围内，礼来可将患者每次处方的自付费用降至最低25美元。

但如果患者的保险计划不涵盖Mounjaro，礼来将每月援助上限设为500美元。这意味着患者需承担剩余部分，可能超过500美元。

制药商可能会为保险不涵盖减肥药物如Wegovy或面临高额自付费用的患者提供折扣或援助。图片来源：Jim Vondruska/REUTERS获得减肥处方保险支付的人还应记住，这只是一个持续过程的开始。服用药物几个月后，保险计划可能要求患者达到某个里程碑才能获得后续续药。通常，患者必须减掉至少5%的初始体重。如果未能达标，他们的下一张处方可能无法报销，治疗可能因此中断。

如果患者减重达标，保险公司可能判定其不再符合用药资格，这会增加体重反弹的风险。医生表示，在这种情况下他们会提出申诉。

联系安娜·怀尔德·马修斯请致信[email protected]，联系彼得·洛夫特斯请致信[email protected]

本文发表于2023年5月16日印刷版，标题为《如何让保险公司承保最受欢迎的减肥药》