药企与医保计划起争执 患者难获免费药品——《华尔街日报》

对于依赖昂贵药物的患者来说，从制药商那里获得经济援助正变得越来越困难。

强生、辉瑞等制药公司正在缩减共付额援助计划，这些计划原本为患者支付自付费用或提供免费药物。此类项目每年耗费药企数十亿美元，且随着医疗保险公司为控制支出而试图利用这些援助，相关成本持续攀升。

这类援助曾是埃文·皮尔克等患者的生命线。这位囊性纤维化患者表示，由于福泰制药削减援助，其每月自付费用从15美元飙升至12,860美元，今年初他被迫停用Trikafta药物两个月。

32岁的卡车司机皮尔克育有两名幼子，无力承担暴涨的费用。停药一个月后，他出现呼吸困难、剧烈咳嗽和严重疲劳症状。二月底他在某独立慈善机构临时资助下得以恢复用药。

“我不想因囊性纤维化早逝，留下妻子和孩子，“宾夕法尼亚州帕顿市的皮尔克说，“当时非常害怕。”

福泰制药现已同意免费提供药物并直邮给皮尔克。公司发言人表示：“共付额援助计划的调整是为应对保险掠夺性做法。”

美国健康保险计划行业协会发言人指出，制药公司通过共付额援助诱导患者使用高价药物，以此规避控费措施。“问题不在医保提供商，而在于处方药定价。“该发言人强调。

埃文·皮尔克今年早些时候因费用上涨不得不暂时停用他的囊性纤维化药物。皮尔克先生和其他患者正陷入制药公司与医疗保险公司之间因高价药品问题而爆发的最新争端中。

“对我们的客户而言，这使通过援助节省费用的可能性至少减少了一半，“Engedi Rx公司董事总经理艾伦·格林史密斯表示，该公司为雇主提供降低药品成本的建议。

长期以来，支付医疗费用的保险公司和雇主一直试图让患者承担部分高价药品费用，部分原因是为了鼓励患者选择更便宜但同样有效的治疗方案。

这些措施通常以共付额的形式出现，患者每月必须支付这笔费用才能获得处方药。越来越多有保险的人每年开始时还必须支付一笔自付额，之后他们的健康保险才会开始报销药费。

为了应对健康保险计划，制药公司创建了财务援助项目，承担患者全部或大部分自付费用。这些项目通过支付自付费用，为健康保险计划支付药品剩余费用扫清了道路。

一些健康保险计划为了控制高价药品支出的增长，反过来采取措施对抗制药公司的援助项目。例如，他们不再将制药公司的援助计入自付额，或者要求会员在保险公司支付剩余药费前寻求最大限度的可用援助。

计划还设计了福利措施，引导部分符合条件的会员向制药公司基金会申请免费药物，这些基金会面向满足特定收入要求、没有保险或健康计划不涵盖特定药物的人群提供援助。

埃文·皮尔克与他治疗囊性纤维化的药物Trikafta。一些公司如雨后春笋般涌现，为雇主提供如何利用药品援助计划省钱的建议。这些中间商自称为"替代资助计划"的倡导者或引导者，由雇主支付报酬，通常基于他们提供的节省金额的一定比例。

制药公司财务援助计划的成本激增。根据制药行业数据和服务提供商艾昆纬（Iqvia Holdings）的数据，2022年制药商在共付额援助上花费了187亿美元，较2018年的145亿美元增长了29%。

“不幸的是，一些公司正在通过转移患者援助资金获利，这挑战了一些援助计划的可持续性，“强生的一位发言人表示。“因此，我们建立了保障措施来保护我们的计划及其服务的患者。”

1月1日起，由强生设立的非营利组织开始拒绝所有拥有健康保险的患者申请免费药物。这家销售银屑病药物Stelara和抗凝血剂Xarelto的公司创建了一个新的内部计划，为部分有保险的患者提供免费药物，但不包括那些被要求寻求免费药物的计划参与者。

根据美国国税局文件显示，强生患者援助基金会在2020年向超过9.5万名患者提供了价值25亿美元的免费药物，较2017年的11亿美元增长了一倍多。

同样，辉瑞公司自1月1日起不再允许拥有商业保险的新患者参与其免费药物计划。该公司发言人称，由于替代药物或仿制药已上市，辉瑞还从其免费药物计划中移除了部分专利过期药物，这一变动影响了2022年底约24%的已注册患者。

“我不想因囊性纤维化早逝，留下妻子和孩子。“埃文·皮尔克说道。该公司女发言人表示，这些调整将使辉瑞能继续为最贫困患者免费提供多种药物。

百时美施贵宝设立的免费药物基金会在3月致医生的信函中声明，自4月3日起，若患者保险计划要求其向药企申请免费药物，或通过变更/隐瞒保险范围使患者看似保障不足，则将失去受助资格。

基金会发言人表示收紧资格审核是为确保"这种试图利用我们计划的行为不会损害本应提供给合格患者的资源”。

中间商公司Paydhealth和Payer Matrix表示，他们依据制药企业及其基金会制定的准则，协助患者获取所有可用的慈善援助资源。

中间商公司表示，他们正在响应雇主和其他医疗福利资助方的需求，以控制不断上涨的特效药成本，在癌症等疾病中，每位患者每年的费用可能超过10万美元。

联系彼得·洛夫特斯，邮箱：[email protected]，以及约瑟夫·沃克，邮箱：[email protected]

刊登于2023年5月3日印刷版，标题为《患者失去免费药物获取渠道》。