《华尔街日报》：医保严打私营医保广告欺诈与拒赔行为

美国卫生与公众服务部的新规针对提供所谓" 医疗保险优势计划"" 的私营保险公司。图片来源：Jay Mallin/彭博新闻拜登政府周三敲定了一项新规，旨在加强对私营医疗保险计划的监管，禁止误导性广告并简化文书审批要求。

卫生与公众服务部的这项新规针对提供所谓医疗保险优势计划的私营保险公司，该计划覆盖约3000万老年人和残障人士，约占所有参加政府医疗保险人数的一半。

最终规则将于2023年6月5日生效，适用于2024年1月1日开始的保险计划。

根据新规，运营私营医疗保险计划的健康保险公司不得在广告中欺骗性使用医疗保险名称或提及联邦政府。未提及具体计划名称的广告也不得投放。

该规则旨在消除立法者和医生所称的那些看似来自联邦政府机构官方通讯的广告类型。

参议院财政委员会去年敦促政府打击被立法者称为具有欺骗性和误导性的计划营销。美国医院协会也向卫生与公众服务部施压要求改革。

此外，政府新规旨在回应立法者和医生对部分联邦医疗保险优势计划不当拒付合理医疗服务的批评。

该规定要求，健康保险公司必须由具备相关资质的医疗专业人员审核请求后方可拒绝赔付。同时明确经批准的医疗服务在医疗必需期间持续有效，以确保患者治疗不被中断。

“我们不能让医疗行业的官僚主义阻碍老年人和残障人士获取必要医疗服务，“卫生与公众服务部部长泽维尔·贝塞拉强调。

这项事先授权要求源于国会和卫生部的施压。商业健康保险公司已主动采取措施缩减该流程的使用——这一工具虽能防止过度医疗，却也长期引发医患矛盾。

上月，全美最大健康保险公司联合健康集团旗下联合健康保险宣布将减少事先授权使用。信诺集团也表示正简化审批流程，自2020年以来已取消约500项服务的事先授权要求。

监管机构表示，新规将确保联邦医疗保险优势计划参保者与传统医保参保者享有同等的必要医疗服务获取权。

新规同时强化了保险公司行为健康服务网络覆盖要求，特别明确急诊行为健康治疗不受事先授权限制。

安娜·怀尔德·马修斯对本文有贡献。

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