《如果我背叛这些誓言》书评：首先，勿伤害——《华尔街日报》

图片来源：Getty Images“你必须像海岬般屹立，”罗马皇帝马可·奥勒留在《沉思录》中写道，“任凭海浪不断拍打，它自岿然不动，周遭汹涌的波涛也随之平息。”尽管他以此形容斯多葛主义践行者，却也定义了医者的理想风范。当医院陷入喧嚣，医生会屏蔽干扰，专注救治病患。可叹的是，这种典范似乎属于往昔，与当今医疗体系格格不入。如今，过劳、丧失自主权且孤立无援的美国医生们正被职业倦怠吞噬。

精神病学家温迪·迪恩与手部外科医生西蒙·塔尔博特指出，这正是医生们面临的危机。作为关注医疗从业者困境的非营利组织“医疗道德伤害”的联合创始人，他们在新书《若我背弃这些誓言：医学中的道德伤害及为何 clinicians 难以将患者置于首位》中揭示：当今医生“在更短时间内接诊更多患者，却配备更少辅助人员”，且“被迫使用阻碍而非促进诊疗的技术”。这导致我们的医者精疲力竭、愤世嫉俗、疏离人群且效能低下。但作者强调，“倦怠”一词并不准确——它暗示医生缺乏韧性。他们认为医生实际遭受的是“道德伤害”，将矛头直指体制而非医者本身。

迪恩和塔尔博特博士对道德伤害的范围表达了合理的忧虑。10%的医生曾考虑或尝试过自杀。自2020年以来，美国每五名医护人员中就有一人离职，近半数医护人员计划在2025年前辞去当前工作。近50%的美国医生经历职业倦怠，2020至2021年间美国医生的职业倦怠率急剧上升。道德伤害导致医生身心健康恶化、患者治疗效果下降，医疗系统每年损失约46亿美元。

作者通过一系列扣人心弦又发人深省的案例，揭示了道德伤害对医生个体的危害。其中特别令人不安的章节讲述了儿科康复专家杰伊·诺伊菲尔德的故事，他曾在爱达荷州博伊西的圣卢克医院和儿童专科中心照料残疾儿童。为维持机构运营，医院管理层缩短了他的接诊时间并增加接诊量。如作者所述：“当他和患者交流超时时，助手会打断他说’诺伊菲尔德医生，您的20分钟到了’"。后来他的同事辞职，诺伊菲尔德成为小组唯一医生，他请求增援却无人回应。续签合同时，他面临30%的降薪。当医院因医生短缺险些导致患者死亡时，他再次向主管施压却无果。陷入绝境的他最终选择结束生命。

这是怎么发生的？每一章节和故事都强调了一个相似的结论：“无论[医生们]如何应对，他们都已成为一个掌控医疗保健的盈利机器的受害者。”营利性和非营利性医院“主要受收入驱动”，削减人员、增加医生工作时间、剥夺医生自主权，并以解雇威胁压制任何异议。夹在医学生誓言与企业医疗的沉重压力之间，医生们遭受着道德伤害。

尽管作者指出了一个重要问题——当前逐利行为阻碍了医生和患者——但这类对资本主义的时兴批评在解释道德伤害方面并不全面。医学中的利润动机已存在数十年，且很可能在某种程度上永远存在。1894年，《医学记录》期刊的一篇社论指出，医生们“批判性，甚至冷漠地”看待医院扩张，并反感医院“以尽可能少的回报从他们身上榨取更多”的动机。

如今，对医生的调查提供了更全面的情况。他们指出了其他导致道德伤害的因素，其中一些被迪恩和塔尔博特博士提及：官僚主义加剧、员工缺乏尊重、患者缺乏尊重以及政府法规激增。并非所有问题都与企业贪婪有关；例如，官僚主义始终是政府监管的副产品。事实上，我们现代的医疗体系如今矛盾地结合了社会主义（官僚主义）和资本主义（贪婪）最严重的弊端。这种矛盾而顽强的共存最终导致了医生的职业倦怠。而这只能存在于一个对医学目的感到困惑的文化环境中。

如果医生仅仅为了接诊更多病人并取悦他们而工作，那么患者、医院员工和院长们就会将医生视为服务人员、利润创造者和“服务提供者”。若我们将医生视作机械执行诊疗流程的流水线工人，那么这种角色自然适合被安置在官僚体系中。然而，医学的真正使命是治愈每一个具体患者——这需要医患在诊室中进行协商、讨论，并投入时间与关怀。我们的法律和文化应当推动医疗实践回归这一本质，而非背道而驰。只有将患者健康确立为医疗的核心目标，我们才能将医患关系视为整个医疗体系服务的终极目的。唯此方能消解官僚主义、贪婪与道德伤害。

《若我背弃这些誓言》一书生动展现了当代困境中的医者群像，并准确指出了他们痛苦的根源。但若期待医生成为惊涛骇浪中岿然不动的灯塔，在治愈过程中平息汹涌波涛，我们就必须超越那些在迷航中渔利的商业机构，进行更深层次的思考。

罗斯坦博士是华盛顿特区伦理与公共政策中心的神经科医生、生命伦理与美国民主研究员，主持播客《寻找医学之魂》。

刊载于2023年4月4日印刷版，原标题《首先，勿伤害》。