健康保险公司要求的繁琐医疗文书将被简化 - 《华尔街日报》

健康保险公司为许多医疗程序或检查所需的文书工作——医生和患者最大的抱怨之一——正在被缩减。

美国最大的健康保险公司联合健康集团旗下的UnitedHealthcare周三表示，将减少使用事先授权流程。从第三季度开始，它将从需要事先批准的服务清单中移除许多程序和医疗设备。

该保险公司还表示，从明年开始，将取消对所谓“金卡”医生和医院的许多事先授权要求，这些机构的请求几乎总是获得批准。它还旨在实现事先授权的自动化和加速，尽管这可能需要几年时间。

“我们并非对投诉充耳不闻，”UnitedHealthcare的首席增长官菲利普·考夫曼说。“我们对自己和这一流程进行了严格审视。”

《华尔街日报》首先报道了这些变化。

这些步骤表明，健康保险行业正在重新思考事先授权，这一流程长期以来一直是医生和患者沮丧的根源，他们表示这带来了行政上的麻烦，有时会延迟或阻碍获得必要的护理。

近年来，事先授权引发了如此多的不满，以至于一些州和联邦官员已开始采取措施简化这一过程，对健康保险公司施加压力，要求其改革相关程序。

随着投诉的增加，医疗保险公司一直在进行调整。信诺集团（另一家大型保险公司）表示正在减少预先授权要求，包括自2020年起取消了约500项服务和设备的审批要求。

与此同时，CVS健康公司旗下的安泰保险部门表示，正致力于实现预先授权的自动化和简化。

“减少预先授权需求数量并实施金卡计划是我们寻求的核心改革。”美国医学会主席小杰克·雷斯尼克表示。

他称对联合健康保险的改革持谨慎乐观态度，但希望看到具体细节以确认这些改变能带来实质性改善。

CVS健康公司旗下的安泰保险部门正致力于实现预先授权的自动化和简化。图片来源：Ron Antonelli/彭博新闻预先授权是医疗保险的长期特征。对于膝关节置换术或昂贵的关节炎药物等治疗，保险公司要求医生提供患者确实需要该服务的证明。

保险公司表示，预先授权有助于确保患者获得最佳和最合适的治疗，同时抑制不必要的费用。

“真正的目的是保障临床质量和患者安全。”联合健康集团首席医疗官玛格丽特-玛丽·威尔逊表示。

然而对医生而言，填写这些文件可能非常耗时，因此许多诊所和医院都雇人专门负责这项工作。

华盛顿特区的风湿病学家安格斯·沃辛表示：“这非常令人沮丧。”他说，他的诊所大约每两名医生就需要配备一名专注于事先授权工作的员工。

联合健康表示，将从需要事先授权的服务清单中移除许多手术和医疗设备。图片来源：mike blake/Reuters他说，患者通常需要等待两到四周才能通过该流程获得药物，而在等待期间，他有时需要让他们服用其他会产生副作用的药物。

美国医学会去年对1,001名医生进行的一项调查显示，94%的医生表示事先授权延迟了必要的治疗，三分之一的医生表示该流程导致患者出现严重不良事件。

一些医生和患者还抱怨说，健康保险公司利用这一流程拒绝合理的治疗。美国卫生与公众服务部监察长办公室去年报告称，私营医疗保险计划拒绝的事先授权中有13%是本应涵盖的福利。

为了简化和限制事先授权，德克萨斯州、密歇根州和路易斯安那州等州在过去几年通过了包含“金卡”条款的新事先授权法律；根据美国医学会的数据，目前约有29个州正在考虑相关立法。

医疗保险和医疗补助服务中心去年发布了一项拟议规则，要求保险公司实现流程自动化、提高透明度并缩短审批时间。这些变更将适用于包括私人保险公司的医疗保险和医疗补助产品，以及在联邦《平价医疗法案》市场上销售的保险计划。

联合健康保险公司官员表示，该公司每年处理约1300万份预先授权请求，而总索赔量约为6亿份。他们表示，公司的改革预计将每年将预先授权数量减少至约1000万份。

公司官员称，在此次改革中，保险公司试图取消那些批准率高、对患者无风险且成本较低的服务项目的预先授权要求。

该公司未列出将受影响的具体服务项目，但暗示可能包括某些类型的医疗设备（如骨科支撑装置）和用于诊断的一些基因检测。

考夫曼先生表示，减少预先授权对总体成本的影响将非常小。

作者：安娜·怀尔德·马修斯，邮箱：[email protected]；斯蒂芬妮·阿穆尔，邮箱：[email protected]

本文刊登于2023年3月30日的印刷版，标题为《患者在检测审批方面获得放宽》。