医院为何仍会发生严重医疗失误——以及它们如何努力减少此类错误 - 《华尔街日报》

医院正运用新技术手段应对医疗差错问题。插图：乔恩·克劳斯医院正借助技术手段解决患者面临的最棘手风险之一：医疗差错。

自全国性患者安全运动启动二十余年来，尽管旨在解决触目惊心的医疗事故问题，但事实证明预防这些差错比预期困难得多。尽管研究显示情况随时间有所改善，住院患者仍面临用药事故、院内感染、护理缺失、手术及其他操作并发症的显著风险。

这些最顽固的问题使医疗成本增加数十亿美元，甚至在新冠疫情导致医院陷入混乱、抵消前期安全成果之前就已显现。根据一项研究对2018年哈佛医学院附属马萨诸塞州11家医院数据的分析，导致严重伤害、延长住院时间及引发死亡的所谓"不良事件"，影响了近四分之一的住院患者。其中约25%的不良事件本可通过成熟核查清单及其他安全措施避免。

“医疗伤害在医院仍频繁得令人不安，但随着多数采用新技术的强力干预措施更广泛推行，我们能为患者创造更安全的医疗环境，“该研究主要作者、哈佛医学院附属波士顿麻省总医院布里格姆医疗质量分析医学主任大卫·韦斯特福尔·贝茨表示。

如今，医院正以新方式利用电子病历系统，去完成以往干预措施未能实现的目标。当然，成功需要获得临床医生的支持——这些本就超负荷工作的医护人员，可能会抗拒任何他们认为干扰其专业判断的行为。但由于这些系统通常由医生和护士同行设计测试，此类创新可能更容易被接受。

以下是医疗工作者正试图用技术解决的几大难题。

预防用药差错

药物是患者伤害最常见且可预防的来源；除了用错药物或剂量的风险外，患者所需药物也可能产生意外反应。

医院传统上依赖医护人员自愿上报不良事件（包括用药错误），但研究显示这种方式仅能捕获不到10%的安全事件。不过医护人员必须记录某些操作，例如开具新处方来治疗或纠正先前的用药事故。这在使用中的电子病历系统中留下了信息痕迹。

典型场景是：使用镇静镇痛药物后出现过度镇静的患者。护士会通过使用纳洛酮（一种逆转药物过量的解毒剂）来治疗可能危及生命的过度镇静。由于纳洛酮必须通过病历系统向药房申领，因此即使护士未主动上报事件，系统中仍会留下指向潜在过度镇静的记录。

医院现正运用人工智能算法扫描电子病历，以发现此类线索或触发因素，从而能够审查每个病例，识别导致可避免重复错误（如对镇静患者监测不足）的模式或系统故障。系统还能实时向临床医生发出潜在伤害警报，例如通过捕捉实验室结果的变化，显示某种药物可能正在损害肾脏。

库克儿童医疗中心采用了Pascal Metrics的患者安全风险软件，该技术使其能聚焦41种可预防或识别不良事件的触发因素，如异常实验室指标或患者是否需转入重症监护室。

一个常见关注点是如何减轻治疗儿童时药物可能引发的肾损伤。电子触发工具能识别同时使用三种以上具有肾毒性药物的患儿，促使药剂师通知医生患者风险，并讨论调整剂量、更换或停用药物。药剂师还会要求医生增加血肌酐（肾损伤早期标志物）检测频次。

“这不仅能让我们及时干预，还能发现整个系统中可能存在的趋势性问题，“首席质量官乔安·桑德斯表示。该项目作为保障医疗安全的辅助工具深受临床医生欢迎，桑德斯博士强调：“这不是老大哥式的监控，我们理解工作压力，只想为你们提供支持。”

减少跌倒事故

在"患者护理"这一宽泛概念下，一些最可预防的意外事件被归类为日常住院期间可能发生的问题。这需要护士们密切关注预防措施——尽管她们可能已因繁重的护理工作不堪重负。

例如，美国每年约有百万患者在医院跌倒，导致骨折、外伤和内出血等问题，进而延长住院时间。研究人员估算，每例跌倒事件造成的额外医疗成本高达3.5万至6.5万美元。

波士顿布莱根妇女医院2007年开发的"跌倒预防干预方案”(Fall Tips)虽能降低跌倒发生率，但跌倒患者仍会遭受严重伤害，这往往源于他们未遵守预防措施（如未在协助下如厕）。

为加强患者及家属参与度，并确保护士充分告知其预防职责，隶属于麻省总医院的布莱根妇女医院与纽约蒙特菲奥里-爱因斯坦医疗系统等机构合作，对该方案进行了升级。

护士通过六项常见风险指标（如易致跌倒药物或下肢无力）评估患者风险等级，电子病历系统会自动将风险因素匹配对应预防措施（如安排辅助如厕）。详细的风险说明和预防计划可打印张贴在床头，或通过电子床旁显示屏展示。

入院时，护理计划会与患者及家属共同审阅，并在每次交接班时向患者重申。这种方法对习惯独立生活的年轻患者尤为有效，他们往往未意识到活动减少加上药物及其他治疗会导致身体机能下降。

“当患者更了解自身风险因素和护理计划时，跌倒发生率显著降低，“布里格姆妇女医院患者安全研究与实践中心的科研项目主任、护理科学家帕特里夏·戴克斯表示。

根据2020年修订版防跌倒项目研究的合著者、蒙特菲奥里医疗中心高级副总裁兼护理总监莫琳·斯坎伦提供的数据，自2016年实施防跌倒项目以来，蒙特菲奥里医疗中心因跌倒导致的伤害事件减少35%，总跌倒率下降29%，累计节省650万美元。相关研究。

防跌倒项目会定期接受审计，包括通过患者访谈评估其对预防计划的参与度。若发生跌倒事件，管理层会与护理团队进行事件复盘。

另一项可预防的护理风险是压力性损伤（褥疮），可能引发严重且治疗成本高昂的感染。研究显示，虽然这是最可预防的并发症之一，但需护士持续执行皮肤检查、协助翻身及确保营养摄入等规范流程。不过现行风险评估方法的准确性仍有局限。

利用来自五家医院的压疮患者护理评估数据库，一个包括麻省总医院布里格姆和哥伦比亚大学研究人员在内的团队开发了机器学习模型，能准确预测压疮发生风险，帮助护士识别需要更多照护的患者。

“我们能够且应该以创新方式利用电子健康档案中的护理评估数据来预测患者风险，并将这些预测结果展示给护理团队成员，从而提高情境意识并采取后续行动，“哥伦比亚大学医学中心生物医学信息学与护理学副教授Sarah C. Rossetti表示。

避免手术并发症

外科医生长期使用术前检查清单来避免错误，如将纱布遗留在患者体内或手术部位错误。即便如此，一项涵盖24种手术类型的研究发现高达15.5%的手术会出现术后并发症，与无并发症病例相比，这些病例使医院成本增加超过19,000美元。

美国外科医师学会提供免费风险计算器，各医院也正在开发针对本院患者群体的定制化计算器。佛罗里达大学的研究人员设计了一个名为MySurgeryRisk的人工智能系统，帮助外科医生预测哪些患者在术后出现并发症的风险更高，需要在手术期间及术后给予更多关注或护理。

佛罗里达大学医学院研究事务高级副院长阿兹拉·比霍拉克博士表示，该技术旨在帮助外科医生在术前规避风险，例如停用特定药物、更换可能对患者有风险的麻醉剂，或在手术过程中增加补液量等措施。

外科医生每天开始手术前，可通过移动设备查看患者的术后并发症风险档案，系统会显示患者相对于算法训练队列中类似病例的风险水平对比。

一项研究显示，67名外科医师使用该系统时，先做出初步预测再查看算法生成的预测结果。当并发症实际发生时，医生更容易低估患者长期重症监护、血栓形成和急性肾损伤的风险；而当并发症未发生时，他们又高估了心血管并发症和严重脓毒症的风险。与初始评估相比，外科医生与算法交互后的重复风险评估准确性有所提升。

半数外科医生认为算法有帮助，25%持中立态度，其余则认为无帮助。

预防最危险的感染

疫情期间，因超负荷工作的医护人员难以严格执行防控措施，各类医院感染率上升。其中最常见的是导尿管相关尿路感染，以及通过留置在住院患者体内的中心静脉软管（用于输送药物、液体和营养）引发的感染。

细菌可能沿着导管进入血液，导致严重疾病甚至死亡。研究表明，遵循包含使用抗菌湿巾保持插入部位清洁、尽早拔管等步骤的检查清单能预防此类感染。但在繁忙的病房中，严格执行这些措施存在困难。

“如果我们依赖医护人员的英雄主义而非技术来确保检查表被执行，伤害仍会发生，“彼得·普罗诺沃斯特博士表示。这位开发了感染预防检查表的专家现任克利夫兰大学医院首席质量与临床转型官。

费城杰斐逊健康中心在其电子病历中嵌入了质量安全仪表盘，以降低中心静脉导管和导尿管相关感染风险。麻醉师兼高可靠性及患者安全副总裁奥伦·古特曼透露，2020年1月至2022年12月期间，中心静脉导管感染率下降了25%。

通过仪表盘上直观的指示器，医护人员能实时发现护理人员未遵循最佳实践的情况。“各科室可以快速评估需要关注哪些临床风险，将患者从日常工作中意外且难以预料的复杂情况中解救出来——这种复杂性在新冠疫情期间变得更加不可预测，“古特曼博士解释道。

为动员患者及家属参与，杰斐逊健康中心用通俗语言制作了教育手册，说明中心静脉导管的风险和保持插入部位清洁的重要性，并鼓励人们每天询问医护人员是否仍需保留导管及预计拔管时间。

杰斐逊医院还为其医疗团队每日召开站会，期间会调出数据面板核查哪些患者插有中心静脉导管。例如，若某位护士未在交接班前记录患者已接受规定的抗菌擦浴，团队可指派另一名护士完成该任务。

“这些设备不再是我们的工具，而是我们的合作伙伴，“古特曼医生表示。

本文作者兰卓女士曾任《华尔街日报》助理总编辑，著有《幸存者：掌控你的抗癌之战》。可通过[email protected]联系她。

刊登于2023年3月13日印刷版，原标题为《为何医院仍会发生严重医疗差错——及其改进之道》。