《华尔街日报》：关于如何解决意外医疗账单的争议导致案件悬而未决

华盛顿——在生效仅一年后，旨在保护消费者免受意外医疗账单困扰的立法，正引发医院、医生和保险公司围绕本应解决账单纠纷的仲裁程序展开激烈博弈。

由于联邦法官上月废除了部分法规条款，美国卫生与公众服务部被迫暂停了用于解决账单争议的仲裁程序。

美国德克萨斯州东区地方法院的裁决使争议解决机制陷入僵局。医生和医疗团体指责仲裁偏袒保险公司，而保险公司则反诉医生及其他服务提供者通过提交数万起账单争议滥用该程序。

围绕争议程序的白热化法律斗争也给拜登政府带来困扰，该政府曾大肆宣扬其在制止网络外意外医疗账单方面的工作，以此强调拜登总统在医疗问题上的政绩。总统在上月的演讲中力挺该法规，宣称"再也不会有意外账单了。永远杜绝。"

政府现需根据法院裁决评估并更新争议解决程序，不过2022年10月25日前产生的争议仍可继续处理。目前仍受理索赔申请，患者权益不受影响，消费者继续受该法律保护。根据凯撒家庭基金会的审查，大多数账单争议来自医生或医院雇佣的账单顾问，以及部分私营医院系统。

“合适的支付金额应该是多少一直是个问题，”凯撒家庭基金会副主任克鲁蒂卡·阿明表示。“这些诉讼都是由医疗服务提供者提起的。”

国会通过的法律在2020年底结束了多年来关于如何保护患者免受高额账单困扰的辩论，这些账单可能是在患者不知情的情况下由非网络内医疗服务提供者（如可能在网络内医院急诊室工作的非网络麻醉师）提供护理时产生的。研究表明，这些意外账单曾经大约每五次急诊室就诊中就会发生一次。

在联邦法官撤销了部分法规后，卫生与公众服务部必须评估并更新争议解决流程。照片：卡罗琳·布雷曼/祖玛新闻社医疗保险和医疗补助服务中心制定了实施该法律的规则。但2021年一项关于账单争议仲裁的临时规则引发了德克萨斯医学协会的诉讼，2022年一名联邦法官站在医生团体一边，称争议解决流程偏向保险公司。政府去年发布了另一项规则，称仲裁员应考虑其他因素，如患者的病情严重程度。该规则还表示，仲裁员应考虑该地区手术的网络内中位数费率。

联邦法官于2月6日裁定，2022年修订的规则仍偏向保险公司，且部分条款不合法。

医生和医院方面辩称，采用网络内费率中位数（即合格支付金额）使保险公司获得优势，实质上设立了费率仲裁员必须参考的基准，他们认为这违背了国会立法初衷。保险公司则反驳称医疗服务提供者正滥用制度推高成本，最终导致患者承担更多费用。

据代表保险公司、工会和雇主的"反对意外医疗账单联盟"称，该规则已陷入法律泥潭，针对相关立法、法规和仲裁程序至少提起了16起诉讼。该组织的合作伙伴包括全国餐饮协会、全国零售联合会以及保险业贸易协会AHIP。

根据CMS发言人的数据，2022年4月15日至12月5日期间提交的账单纠纷数量远超公共卫生领导人的预期，超过164,000起。其中23,000多起被认定为不符合受理条件。

“法律正在发挥作用，消费者无需支付高于网络内费率的自付费用，“保险业贸易组织AHIP政策与战略执行副总裁珍妮特·桑顿表示，“但试图通过诉讼削弱法律效力的案件数量令人担忧。这种针对法规的诉讼规模是前所未有的。”

她表示保险业不认同仲裁偏向保险公司的说法。

代表德克萨斯医学协会的Sidley Austin LLP律师布伦娜·詹尼表示，优先考虑合格支付金额的做法违背了法规，且偏袒保险公司。

“该法规制定得极为细致，“她说。

争议积压意味着一些医疗服务提供者需等待数月才能知晓他们将获得的支付金额，这令那些因流程耗时过长而不愿提交争议的提供者感到沮丧。

“足够多的支付方要么未支付接近合理的费率，要么根本未支付，“美国医院协会公共政策集团副总裁莫莉·史密斯表示。“由于缺乏透明度和监督，QPA容易被操纵，仲裁员或提供者无法知晓实际情况。”

联系斯蒂芬妮·阿穆尔，邮箱：[email protected]

更正与补充反对意外医疗账单联盟包括保险行业贸易协会AHIP。本文早期版本错误地称其包括健康信息专业人员学院。（已于3月9日更正）